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Budget 2023 : Projet de loi de financement de la sécurité sociale - quels enjeux sur la prévention et le bien-vieillir ? 

Analyses - 17 Octobre 2022

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 a été présenté le 26 septembre 2022 en Conseil des ministres. Ce projet de loi s'inscrit dans un contexte inédit après deux ans de crise sanitaire ayant considérablement affecté le déficit de l'Assurance maladie (17,8 milliards d'euros en 2022). Le PLFSS pour 2023 annonce un retour progressif à l'équilibre avec un objectif de déficit de 6,8 milliards d'euros pour 2023. 

Cet exercice budgétaire est d'autant plus difficile que notre système de santé fait face à de nombreux défis avec des risques de ruptures de soins qui s'accroissent. La crise de l'hôpital et la pénurie de soignants ont mis en lumière la souffrance de ceux-ci et la pénibilité de leurs conditions de travail. Mais ces difficultés ne se limitent pas à l’hôpital, avec une médecine de ville sous tension et plus de 10 % des Français qui n'ont pas de médecin traitant. 
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De fait, ces derniers doutent de la capacité du système de santé à répondre à l'accroissement des besoins de santé (vieillissement, maladies chroniques), sentiment accentué par l'augmentation du nombre de déserts médicaux. Ainsi, 66 % des Français estiment que les situations de notre système de santé et de l'hôpital sont amenées à se dégrader dans les années à venir. 

Afin de répondre à ces nombreux défis et inquiétudes, le projet de loi repose sur cinq axes prioritaires dont le virage préventif, l'accès à la santé et le renforcement des soins à domicile pour les personnes âgées. 

La prévention au cœur du projet de loi de financement de la sécurité sociale 

Constats

Depuis mai 2022, le Ministère de la Santé est également celui de la Prévention. C'est un signal fort de la part du Gouvernement de vouloir inscrire la France dans le virage préventif : en effet, notre système de santé a globalement été construit autour du soin et ne dispose pas de pilotage efficace des mesures de prévention. L'Objectif national des dépenses de l’assurance maladie, discuté chaque année lors du vote du PLFSS, ne permet pas d'adopter une vision pluriannuelle nécessaire pour une véritable politique de prévention forte. 

Cette faible implication de la France dans les politiques de prévention s'observe également dans la prévalence des facteurs de risque chez les Français : on compte en effet 25,5 % de fumeurs quotidiens de plus de 25 ans (soit presque deux fois plus qu'en Suède ou aux États-Unis) et la consommation d’alcool par personnes s'élève à 11,4 litres annuels (pour un objectif cible de 4,8 litres selon l'Assurance maladie). 

Mesures présentes dans le PLFSS 

L'un des axes forts de ce PLFSS est le déploiement de rendez-vous de prévention à des âges clés de la vie, entièrement pris en charge par l'Assurance maladie. Ces nouvelles consultations s'affichent en complément des campagnes de dépistage et de vaccination existantes ainsi que des 20 examens de santé de l'enfant et de l'adolescent. 

Ces consultations ont pour objectif de faire le point sur l'état de santé de chacun et de prévenir l'apparition de facteurs de risques pathologiques. Les contenus de ces rendez-vous seront adaptés en fonction des différentes tranches d’âge : 

  • chez les adultes de 20 à 25 ans, ces consultations auront pour objectif premier de prévenir l’apparition de cancers en luttant contre les addictions (tabac, alcool) et de réaliser un bilan sur les habitudes de vie (alimentation saine, activité physique) ; 
  • chez les adultes de 40 à 45 ans, ces consultations seront centrées sur la prévention de l’apparition de maladies chroniques (cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires) et la santé mentale ;
  • chez les adultes de 60 à 65 ans, les consultations seront dédiées à la prévention de la perte d’autonomie et à l’apparition de fragilités pouvant être dépistées. 

Cette mesure marque la volonté du Gouvernement de mettre en place une véritable politique de prévention en sortant de la logique du tout curatif. 

Cette mesure marque la volonté du Gouvernement de mettre en place une véritable politique de prévention en sortant de la logique du tout curatif et en offrant des temps dédiés aux Français de faire le point sur leur santé. Les modalités de mise en œuvre de ces rendez-vous ne sont pas précisées par le texte de loi, mais il est légitime de se demander quels professionnels de santé seront en capacité d'assurer ces rendez-vous. En effet, se pose la question de la possibilité pour les médecins généralistes d'absorber ces nouveaux temps de consultations à l’heure où 71 % des médecins généralistes déclarent avoir trop de patients à suivre. 

D'après le Gouvernement, 2 344 138 personnes pourraient être concernées par ces consultations dès 2023. 

Selon un chiffrage de l'Institut Montaigne, 860 000 patients pourraient être concernés dès la première année par ces consultations. Ces rendez-vous mobiliseraient l'équivalent de 250 médecins généralistes à temps plein pour un coût annuel estimé à 40 millions d'euros d'après le chiffrage. Ainsi, les délégations de compétences (infirmiers en pratique avancée, assistants médicaux etc.) et le rôle d'autres professionnels de santé à l'échelle du territoire (tels que les pharmaciens ou les kinésithérapeutes) constituent des leviers intéressants afin de pouvoir supporter ce surplus de consultations. 

Le PLFSS propose également d'étendre l'accès au dépistage sans ordonnance pour les infections sexuellement transmissibles : pour les jeunes de moins de 26 ans, ces dépistages devraient être intégralement remboursés par l'Assurance maladie. 

Analyses 

L'ensemble de ces mesures de prévention constituent un premier pas vers une réelle politique de santé préventive. Néanmoins, la pertinence des mesures ciblant l'ensemble de la population est à questionner. En France, les programmes de prévention (dépistage ou vaccination) souffrent d'un déficit large de participation de la population : seulement 22 % des femmes éligibles ont effectué un dépistage du cancer du col de l'utérus (contre 50 % dans l'ensemble de l'Union européenne). La situation est similaire pour d’autres campagnes nationales de dépistage telles que le cancer colorectal (34 % de participation en France contre 50 % au Royaume-Uni). La France est également en dernière position en termes de vaccination contre les papillomavirus humains, induisant les cancers du col de l'utérus notamment : ainsi, en 2019, seulement 33 % des femmes présentaient un schéma vaccinal complet contre 82 % au Royaume-Uni et 81 % au Portugal. Il est important de rappeler qu'en Australie, où la couverture vaccinale est de 80 % chez les filles comme les garçons, il est possible d’imaginer une éradication du cancer du col de l'utérus d'ici une quinzaine d'années. 

Par ailleurs, la prévalence des facteurs de risque n'est pas la même à l'échelle du territoire : si on regarde l'échelle départementale, on observe des disparités importantes. À titre d'exemple, alors que la part des décès imputables à l'alcool est de 9,2 pour 100 000 habitants dans la Creuse (pour une moyenne nationale de 3,81), cette part ne s’élève qu'à 2,5 pour 100 000 dans la Haute-Vienne. Des différences significatives s'observent également en termes de prévalence des maladies chroniques : alors que dans le Nord, le taux de maladies chroniques s'élève à 271,5 pour 1000 habitants (pour une moyenne nationale de 223,8), ce taux n'est que de 217,7 dans les Hauts-de-Seine. 

Une politique de prévention non-ciblée en fonction des besoins locaux et non-personnalisée ne constitue pas le levier le plus efficace pour prévenir l'apparition de certaines maladies.

Une politique de prévention non-ciblée en fonction des besoins locaux et non-personnalisée ne constitue pas le levier le plus efficace pour prévenir l'apparition de certaines maladies. Des modèles innovants existent à l'image de la responsabilité populationnelle, modèle analysant les besoins de santé d’une population cible et qui incite l'ensemble des acteurs de santé à l'échelle d'un territoire à maintenir et à améliorer l'état de santé de la population. Ces organisations ambitieuses impliquent un pilotage de la politique de santé par la donnée

Des dispositifs personnalisés peuvent également être pensés en fonction des populations qu'ils doivent desservir : l'objectif est ainsi d'adapter les actions de santé afin de faciliter leurs accès pour les populations les plus vulnérables et éloignées du système de soin. À titre d'exemple, lors de la campagne de vaccination contre le Covid-19, la vaccination à domicile a été développée par les médecins généralistes dans le département de la Seine-Saint-Denis. Les mesures de prévention doivent intégrer cette notion "d’aller-vers", qui fait partie des priorités d’action listées par l'Assurance maladie dans son rapport Charges et produits de 2022. 

Des mesures en faveur du bien-vieillir et de l'autonomie 

Constats

Depuis les années 1950, les Français ont vu leur espérance de vie augmenter de 15 années grâce à des progrès médicaux et scientifiques inédits, permettant l'augmentation de l'espérance de vie. En 2020, les 65 ans ou plus représentaient 20 % de la population française et en 2030, ces derniers seront plus nombreux que les moins de 20 ans. Sur la seule population des 75 ans ou plus, ces derniers devraient représenter 16 % de la population en 2050 (contre 9 % aujourd’hui). L'allongement de la durée de vie s'explique en partie par la "chronocisation" de certaines maladies, entraînant une augmentation du nombre de personnes prises en charge au titre des ALD (affections longue durée), là où notre système de santé a été initialement pensé pour le traitement de pathologies aiguës. 

Cette chronicisation des maladies et cet allongement de l'espérance de vie n'offre néanmoins pas à nos seniors des années supplémentaires de vie en "bonne santé" : en 2019, la France n'était qu'à la 9ème position des pays de l'Union européenne pour l'espérance de vie sans incapacité à 65 ans pour les hommes (de 10,4 années), là où la Suède ou l'Irlande présentent des espérances de vie en bonne santé à 65 ans de respectivement 15,9 années et 13,1 années. Mais la perte d’autonomie n'est pas une fatalité et il est possible de la prévenir plus en amont par l'identification de marqueurs du vieillissement (réduction de la masse musculaire, de la vitesse de marche, survenance de chutes, problèmes nutritionnels etc.). 

Mesures présentes dans le PLFSS 

Depuis le 12 mai 2022, une 5ème branche de la Sécurité sociale dédiée à l'autonomie a été introduite. Son objectif est d’assurer une plus grande égalité de traitement des personnes touchées par le handicap et la dépendance due à l'âge. Au total, le PLFSS pour l'année 2023 prévoit des dépenses à hauteur de 30 milliards d’euros pour la branche autonomie, représentant une augmentation de 5 % pour la prise en charge des personnes âgées et handicapées. 

Le PLFSS pour l'année 2023 prévoit des dépenses à hauteur de 30 milliards d’euros pour la branche autonomie.

Dans un premier temps, cette branche autonomie prévoit 210 millions à destination des EHPAD : cette dépense est largement supportée par le recrutement de 50 000 professionnels soignants afin de pallier le problème de manque de personnel. Les soins à domicile sont également renforcés au sein de ce projet de loi : au total, le projet de loi prévoit de dédier 370 millions d'euros à la réforme de la tarification des SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile) et pour l'introduction d'une dotation qualité pour les SSAD (Services d'aide et d’accompagnement à domicile). 

Par ailleurs, afin de prévenir la perte d'autonomie des personnes âgées, deux heures supplémentaires d'aides à domicile seront financées pour les personnes bénéficiant de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). En dehors du rétablissement du lien social, ces heures d'accompagnement vont servir au repérage des fragilités des personnes âgées et à la prévention de la perte d'autonomie. Cette mesure a également pour objectif de renforcer l'attractivité du métier d'aide à domicile en augmentant les heures de présence et en valorisant le rôle de soutien en dehors des actes purement techniques. Ces mesures vont dans le bon sens, puisque jusqu'ici la France a davantage axé sa politique du bien-vieillir sur les soins en établissements plutôt que sur les soins à domicile. 

Analyses

Bien que ces mesures prennent acte de la nécessité de développer une politique volontariste du bien-vieillir, elles paraissent encore insuffisantes face aux différents défis que soulève le vieillissement de notre population.

Tout d’abord, la France a besoin de se doter des moyens humains d’une politique du bien-vieillir ambitieuse. Cela passe notamment par une augmentation massive du nombre de travailleurs dans le secteur du "grand âge" : les 50 000 travailleurs supplémentaires prévus par le projet de loi ne paraissent pas suffisants pour pallier la pénurie de soignants dans le secteur. En effet, en termes du nombre de travailleurs du grand âge, la France se situe bien en-deçà de la moyenne des pays de l’OCDE : en 2019, la France comptait en moyenne 2,3 travailleurs du grand âge pour 100 personnes âgées de 65 ans ou plus, tandis que la moyenne des pays de l’OCDE se situait à 5 travailleurs pour 100 personnes âgées. 

La faible rémunération des services (17,5 % des intervenants à domicile sont en dessous du seuil de pauvreté), la pénibilité physique et psychique des tâches (23 % des travailleurs du grand âge déclarent être dans des situations émotionnellement perturbantes pendant au moins trois quarts du temps) et la fragmentation des horaires (79 % des employés de la branche aide à domicile travaillent à temps partiel) ne contribuent également pas à renforcer l'attractivité de ces métiers.

La France a besoin de se doter des moyens humains d’une politique du bien-vieillir ambitieuse. 

Des modèles d'organisation favorisant l'autonomie des travailleurs et plaçant la personne au centre du dispositif existent et sont sources d'inspiration : aux Pays-Bas, le modèle de Buurtzorg repose sur des équipes autonomes d'infirmiers à domicile, rémunérées à l'heure, dont les interventions sont centrées sur les besoins des patients, leur autonomisation et leur qualité de vie. 

Par ailleurs, l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques a permis le développement de nouvelles prises en charge qui ne nécessitent plus systématiquement des hospitalisations complètes. Cela répond à une volonté forte des Français : 90 % d'entre eux souhaitent pouvoir être soignés et vieillir à domicile. Pour autant en 2019, les soins à domicile à destination des personnes âgées représentaient 20 % de l'offre en termes de places contre 76 % dans les EHPAD. L’offre des différents intervenants pouvant être amenés à intervenir au domicile d’une personne âgée demeure mal coordonnée et peu intégrée (SSIAD, SAAD, SPASAD, IDE libéraux etc.). Ainsi, l'organisation de la prise en charge des personnes âgées demeure un exercice complexe pour les familles et la personne âgée elle-même, pouvant les conduire à privilégier des prises en charge en dehors du domicile. 

Des parcours de soins coordonnés au niveau territorial ont été créés à l'image du dispositif Paerpa (Parcours de santé des aînés), mais demeurent encore mal connus. Depuis 2014, il permet aux professionnels et aux familles de se coordonner via une plateforme d’information et d’orientation et agit directement sur le repérage des principaux facteurs d'hospitalisation pouvant être évités (dépression, chutes, problèmes liés à la prise de médicaments). Le numérique constitue ainsi également un levier important afin de proposer un espace de partage d'information entre les professionnels et les patients mais aussi d'offrir une vision claire aux familles de l'offre existante et d'évaluer la qualité des soins délivrée aux personnes âgées. Des outils innovants s'appuyant sur l'intelligence artificielle existent également, afin de détecter les risques de fragilité, de prédire les risques de chute ou encore pour suivre la personne âgée à son domicile. 

Pour finir, la mobilisation des données d'activité de ces différents services constitue un axe prioritaire afin de définir et caractériser les besoins au niveau de chaque territoire et évaluer notre politique de l'autonomie. En Norvège, les municipalités sont chargées de l'organisation des soins de longue durée, permettant de centrer l'aide sur les besoins des résidents de ces municipalités, qui sont plus à même de recueillir les données d'activité adéquates. Cette organisation permet une évaluation de l'efficacité des mesures menées à chaque niveau : les performances des municipalités sont recueillies, analysées et diffusées publiquement par une organisation gouvernementale Statistics Norway. La France pourrait s’en inspirer afin de mieux évaluer la pertinence de ces politiques de prévention. 

 

 Co-écrit avec Milena Sudolowicz, assistante chargée d’études 

Impact sur les finances publiques : 

Coût estimé : 40 M€ par an, dès 2023

Commentaire synthétique du chiffrage et ses effets : 

En France, environ 800 000 de personnes ont 25 ans, 865 000 ont 45 ans et 680 000 ont 65 ans. Chaque année, 2,3 M de personnes pourraient donc être concernées par le rendez-vous de prévention. 

Le Gouvernement estime, qu'en raison du non-recours au dispositif et d'une évaluation préalable aux rendez-vous de 45 et de 65 ans, seules 290 000 personnes effectueraient réellement le rendez-vous prévention en 2023 (12 %) et 860 000 personnes à l'horizon 2026 (37 %).

Selon l'Institut Montaigne, la prévision de 860 000 patients (et autant de consultations) par an, dès 2023, est plus vraisemblable. En effet, même si le dispositif est peu connu l'an prochain, tous les patients d’une tranche d’âge compris entre 20 et 25 ans, 40 et 45 ans, et 60 et 65 ans (et non seulement de 25, 45 et 65 ans) pourraient se rendre dès l’année prochaine au rendez-vous de prévention. Le nombre de personnes éligibles sera donc plus élevé que ce qui est mentionné dans le PLFSS. Dans les années à venir, le nombre de personnes éligibles baissera (car un patient ne va qu’à un rendez-vous prévention), tandis que le dispositif sera plus connu, impliquant un taux de recours plus élevé, ce qui est également anticipé par le gouvernement. Il est donc raisonnable d’estimer que ces deux phénomènes se compensent, conduisant donc à une prévision stable de 860 000 patients chaque année, et cela, dès l’an prochain.

Les rendez-vous prévention mobiliseraient l'équivalent de 250 médecins généralistes à temps plein, sur un total de 94 538. L'estimation de l’Institut Montaigne repose sur l'hypothèse que les médecins généralistes passent près de 44h30 par semaine auprès de leurs patients, pour une durée moyenne de consultation de 18 minutes. Ces consultations prévention seraient toutefois deux fois plus longues que les consultations de médecine générale ordinaire (36 minutes au lieu de 18 minutes), hypothèse prise en compte dans le chiffrage de l'Institut Montaigne.

L'impact des rendez-vous de prévention sur l'activité médecins spécialistes est en revanche difficile à anticiper.

Chiffrage détaillé de la proposition : 

La durée de la consultation pourrait conduire à une majoration de son coût  : au lieu de 25€ (actuellement chez le médecin généraliste), le tarif applicable à la prévention pourrait s'établir à 46€ (actuellement en vigueur chez le spécialiste), comme évoqué dans le PLFSS. 

Sous ces hypothèses, l'Institut Montaigne estime que le coût annuel du dispositif serait de 40 M€ par an, dès 2023, contre un impact évalué par le Gouvernement à environ 10 M€ en 2023, 20 M€ en 2024, et 30 M€ au-delà. 

À terme, des économies sont attendues, notamment en lien avec la baisse de comportements néfastes pour la santé (tabagisme, alcoolisme, etc.). 

 

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