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Santé : faire le pari des territoires

PUBLICATION - Mai 2022
Introduction

Identifier et cartographier les besoins de santé

La crise sanitaire que nous traversons a mis en lumière les forces de notre système de santé mais également ses difficultés : en décalage avec les besoins des patients mais aussi les attentes des professionnels de santé, il connaît une crise de gouvernance qui participe à un pilotage confus. Parmi les facteurs d'échec, les inégalités d’accès aux soins sur le territoire : plus d’un tiers des Français déclarent avoir le sentiment de vivre dans un désert médical.

Face à ces constats, l'Institut Montaigne formule des propositions concrètes sur les enjeux de gouvernance et d'organisation du système de santé afin d’associer plus étroitement les collectivités locales et les acteurs de terrain à la prise de décisions en santé.

Pour appuyer cette réflexion une cartographie inédite a été réalisée, dont l'objectif est de mettre en lumière les possibles inadéquations entre besoins et dépenses de santé, par département.

contributeurs du rapport
Cartographie

Quels sont les besoins et dépenses de santé au niveau départemental ?

Afin de réaliser cette cartographie, les départements français ont été regroupés en sept groupes homogènes en termes de besoins à partir de données démographiques, socio-économiques et épidémiologiques.

La dépense totale de santé par habitant a été calculée à partir des dépenses hospitalières et ambulatoires. La carte permet ainsi de comparer les dépenses de chaque département au sein d’un même sous-groupe, en visualisant plusieurs informations.

Explorons ensemble cette cartographie.

Cartographie
Prenons l’exemple de

l'Ille-et-Vilaine

comparée à

l'Isère

Ce département fait partie du groupe des “Bien-portants”, groupe caractérisé par une population en moyenne plutôt jeune, majoritairement rurale et favorisée, dont les besoins de santé sont relativement peu élevés (faibles taux de prévalence de maladies chroniques et de troubles psychiques), mais où l’exposition à la pollution nuit à l’état de santé d’une partie des habitants.

Nous pouvons comparer l’Ille-et-Vilaine à l'Isère, qui appartient aussi au groupe des “Bien-portants”. On constate alors qu’à besoin de santé comparable, le département de l’Ille-et-Villaine a des dépenses de santé par habitant de 1 770 euros contre 2 150 euros par habitant dans l’Isère.

Dépenses de santé par habitant
Ille-et-Vilaine
Groupe
France
Cartographie réalisée en partenariat avec Kanopy Med. Méthodologie et données mobilisées : En savoir plus
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Notre analyse et nos propositions
analyse / propositions

Quels sont les besoins et les dépenses de santé au niveau départemental ?

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    Dépenses de santé
    par an par habitant
    comparez
    avec un autre
    département
    Dépenses de santé par an par habitant
    Groupe
    France
    Choisir d’autres données :
    Groupe
    France

    Dépenses de santé
    par an par habitant
    changer
    de département
    Fermer
    bien portants
    Comparer les départements

    Analyse

    Un pilotage de la politique sanitaire par l’offre et non par les besoins de santé

    Cet exercice de cartographie démontre l’impératif de mobiliser les données de santé pour identifier les besoins locaux de santé et mieux y répondre.

    Grâce à celle-ci, on observe qu’au sein d’un même groupe les dépenses de santé par habitant peuvent varier fortement : au sein du groupe des "désavantagés", elles représentent 2 052 euros dans la Drôme contre 2 767 euros dans les Bouches-du-Rhône. Ces variations ont un impact significatif sur l’état de santé des habitants et sur notre système de soins. Ce dernier peut ainsi s’avérer inéquitable, en cas de sous-utilisation des ressources, et inefficace, en cas de sur-utilisation. Cette cartographie reflète un pilotage de la politique sanitaire par l’offre et non par les besoins de santé.

    Paradoxalement, les acteurs locaux de santé, qui connaissent les besoins de leur population, ont peu de leviers pour agir directement sur les politiques de santé tant en matière de soins que d’actions de prévention. Malgré des investissements importants - la France a l’un des PIB les plus importants des pays de l’OCDE consacré aux dépenses de santé avec 12,4 % en 2020 - notre système à l’organisation extrêmement centralisée ne parvient pas à corriger les inégalités de santé dans les territoires et à s’adapter aux besoins nouveaux des populations.

    Face à l’urgence des premières phases de la crise sanitaire, les acteurs locaux et de terrain se sont montrés capables de répondre aux besoins de santé de leur population et d’innover pour assurer la continuité des soins. Néanmoins, de nombreuses règles et de contraintes éloignent aujourd’hui encore les professionnels de leurs patients et freinent leur capacité à inventer le système de santé de demain.

    consultez
    la carte
    de france
    Propositions

    Construire le système de santé depuis le terrain

    Pilier 1
    Accorder aux acteurs de terrain l’autonomie et la liberté nécessaires à leur action

    Sans un pilotage au plus près des attentes des professionnels de santé et des patients, notre système de santé ne parviendra pas à faire face aux défis à venir, notamment l’explosion des maladies chroniques, le vieillissement de la population, l’évolution du nombre de soignants sur le territoire ou encore le dérèglement climatique. A ce titre, selon le Baromètre des Territoires, l’impact du changement climatique sur la santé est la principale préoccupation des Français en ce qui concerne l'environnement.

    Il est possible d’engager les acteurs de terrain, élus, professionnels de santé et citoyens, dans la définition d’un système de soins innovant et accessible. L’autonomie d’action et d’organisation au niveau des territoires doit ainsi être favorisée en incitant les professionnels à la pluri-professionnalité, aux pratiques coordonnées ainsi qu’à la délégation de gestion et des tâches.

    Proposition 1

    Refonder la formation des professionnels de santé au début comme au cours de leur carrière pour favoriser l’approche globale de la santé ; former à la gestion de l’innovation et accentuer la dimension managériale.

    Proposition 2

    Promouvoir le principe de subsidiarité et engager un vaste mouvement de délégation de gestion et de tâches pour permettre aux professionnels de santé de retrouver autonomie et responsabilité dans leurs métiers comme dans les organisations de travail.

    Proposition 3

    Favoriser le potentiel d’agilité des acteurs en dépassant les clivages et simplifier les statuts des Groupements hospitaliers de territoires.

    Proposition 4

    Réinvestir en faveur de la médecine de ville en soutenant la pluri-professionnalité et en confiant aux médecins généralistes volontaires un mandat de santé publique.

    Proposition 5

    Assurer l’interopérabilité des systèmes d’information et lever les freins en matière d’ouverture et de traitement des données de santé.

    Pilier 2
    Soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé

    Repenser la gouvernance du système de santé français implique aussi une clarification des responsabilités des différents niveaux de gouvernance. Certains niveaux de responsabilité aux niveaux régional, départemental comme territorial peuvent être revalorisés afin de mieux répondre aux besoins de santé d’un territoire. Ces politiques devront s’appuyer sur une plus grande implication des patients.

    Le modèle de la responsabilité populationnelle, adopté dans certains pays, porte l’obligation pour l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire de maintenir et d’améliorer la santé, le bien-être et l’autonomie de la population. Il s’appuie sur les données de santé publique du territoire et permet de définir des actions de prévention adaptées.

    Proposition 6

    Penser la prévention et l’accès aux soins au niveau local, en confiant le pilotage des actions de prévention et de lutte contre les inégalités d’accès aux soins de proximité aux collectivités locales.

    Proposition 7

    Faire vivre la démocratie sanitaire à l’échelle des territoires et intégrer l’ensemble des acteurs, y compris les patients, dans la construction de politiques de santé globale.

    Proposition 8

    Intégrer le fait territorial au sein de la gouvernance des ARS en renforçant le poids des élus en son sein et en mettant en place un conseil stratégique du pilotage du système de santé.

    Proposition 9

    Construire des budgets de santé régionalisés, pour une gestion de la politique de santé tenant mieux compte des réalités des territoires.

    Proposition 10

    Promouvoir un renforcement de l’échelon départemental des ARS, en lien avec des politiques de proximité et orientées vers les patients.

    Proposition 11

    Faire du niveau local l’échelle privilégiée des écosystèmes d’innovation afin de promouvoir le développement des nouvelles technologies en santé.

    Pilier 3
    Construire une nation de santé publique capable d’anticiper les défis de demain

    Un cadre national doit être conservé afin de donner de la visibilité et de la cohérence aux initiatives locales. L’articulation de ces échelons est essentielle pour que la France devienne une nation de santé publique. Cette politique passe par un renforcement de la filière santé, incluant des acteurs publics comme privés. L’approche de santé globale, combinant la santé humaine, animale et environnementale, doit également être intégrée au sein de l’ensemble des politiques publiques (logement, éducation, environnement, etc.).

    Au niveau européen, la mise en place d’un cadre réglementaire coordonné entre les États membres est essentiel pour permettre des initiatives transfrontalières et renforcer l’harmonisation des politiques de santé qui permettront de mieux lutter contre de futurs risques pour la santé.

    Proposition 12

    Faire émerger un véritable service public de santé territorial, dépassant l’approche par les statuts et le cadre de l’offre de soins.

    Proposition 13

    Gagner en capacité d’anticipation et en souveraineté sanitaire par un financement pluriannuel des dépenses de santé.

    Proposition 14

    Consolider une filière santé d’avenir par un Small Business Act français.

    Proposition 15

    S'inscrire dans une perspective européenne afin de consolider l’innovation en santé, l’accès aux données et la souveraineté sanitaire.

    Dépenses de santé par habitant
    Ille-et-Vilaine
    Contributeurs du rapport
    GRoupe de travail
    Personnes auditionnées
    Les présidents du groupe de travail

    Cédric Arcos, Maître de conférence en politiques de santé à Sciences Po

    Gérard Friedlander, Délégué général de la Fondation Université Paris Cité

    Les membres du groupe de travail

    François-Emmanuel Blanc, Directeur général de la caisse centrale de la MSA

    Maryne Cotty-Eslous, co-fondatrice et CEO de Lucine

    Claude Évin, avocat et ancien ministre de la santé

    David Gruson, directeur programme santé Jouve et co-fondateur Ethik-IA

    Dr Lamia Kerdjana, anesthésiste-réanimatrice et présidente du Syndicat Jeunes Médecins Île-de-France

    Jacques Léglise, directeur général de l’hôpital Foch

    Filippo Monteleone, président de Careit

    Jérôme Nouzarède, fondateur d’Elsan

    Gérard Vincent, président de la fondation Santé Service, ancien délégué général de la FHF

    Pascale Witz, présidente et fondatrice de PWH Advisors

    L’équipe responsable du projet

    Angèle Malâtre-Lansac, directrice déléguée à la santé, Institut Montaigne

    Laure Millet, responsable du Programme santé, Institut Montaigne

    Emma Ros, chargée d’études au Programme santé, Institut Montaigne

    Deborah Khaghani, directrice conseil stratégie de communication, Bona Fidé (rapporteure)

    Laetitia Tyrel de Poix, directrice conseil influence et relations presse, Bona Fidé (rapporteure)

    Pierre Vincenac, rapporteur

    Les membres du conseil scientifique de la cartographie

    Ludovic Cépré, président de la Société Francophone de Pratique en Géographie de la Santé (SFPGS)

    Dr Grégoire Mercier, directeur scientifique de KanopyMed

    Patrick Olivier, directeur DREETS Hauts de France, ancien directeur de la stratégie de l’ARS Île-de-France

    Dominique Polton

    Ulysse Rodts, directeur de KanopyMed

    Jacques Beltran, VP secteur public, Dassault Systèmes

    Jean-Yves Blay, directeur général du Centre Léon Bérard

    Laurent Borella, directeur santé, Malakoff Humanis

    Rodolphe Bourret, directeur général du Centre Hospitalier de Valenciennes

    Éric Chenut, président de la Mutualité Française

    Thierry Chiche, président ELSAN

    Guy Collet, ancien directeur général d’ARH, ancien conseiller en stratégie à la Fédération Hospitalière de France

    Yves Couturier, professeur titulaire, Département de travail social, Université de Sherbrooke et directeur scientifique du Réseau de connaissances sur les soins primaires

    Sonia de La Provôté, sénatrice du Calvados

    Adelphe de Taxis du Poet, expert santé, Direction des politiques sociales, CDC

    Louis de Traverse, directeur du développement des collectivités territoriales

    Catherine Deroche, sénatrice de Maine et Loire, présidente de la Commission des Affaires Sociales

    Dr Mady Denantes, médecin généraliste, MSP Pyrénées Belleville et CPTS du 20e

    Michel Duraffourg, inspecteur général des affaires sociales honoraire

    Julien Eymard, directeur d’hôpital

    Agnès Firmin Le Bodo, députée de Seine-Maritime

    Caroline Germain, directrice adjointe du pôle Innovation et données, DSI, AP-HP

    Corinne Grenier, professeur HDR, directrice scientifique Centre d’Expertise Santé et Innovation, KEDGE Business School

    Dr Richard Handschuh, secrétaire général, MG Paris

    Florence Herry, infirmière et fondatrice, Libheros

    Julien Hody, chef de projet e-santé, URPS médecins libéraux Île-de-France

    Christophe Jacquinet, directeur général délégué aux affaires publiques, Care Insight

    Vincent Janin, directeur général, Asten Santé

    Simon Kieffer, directeur des affaires territoriales, Qare

    François Krabansky, médecin de santé publique, conseiller national à la MSA

    Jean Kramarz, Head of Business Line Health, AXA Partners

    Tristan Lataste, IBM Business Development Leader, Public Sector & Healthcare

    Oriane Le Hénaff, directrice de cabinet, Ramsay Santé

    Chahra Louafi, directrice du Fonds Patient Autonome, BPI France

    Alexandre Maisonneuve, co-fondateur et directeur médical de Qare

    Delphine Mallet, présidente de La Poste Santé

    Antoine Malone, responsable du Pôle Prospective, Europe, International, Fédération Hospitalière de France

    Jean Mieg, responsable des affaires publiques, Medadom

    Patrick Olivier, directeur régional de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités (DREETS)

    Benoît Péricard, ancien directeur d’ARH, ancien directeur général de CHU, ancien associé KPMG

    Boris Ravignon, maire de Charleville-Mézières, président de la communauté d’agglomération Ardenne Métropole

    Vincent Roques, directeur de cabinet de la Fédération Hospitalière de France

    Jean Rottner, président de la Région Grand Est

    Thomas Talec, directeur du CH Nord Ardennes, établissement support du GHT Nord Ardennes

    Nataliane Thoulon, directrice du développement, Sodexo Santé

    Laurent Tobo, infirmier diplômé d’État et entrepreneur

    Claire Tumelin, directrice Docteur House (Sodexo Santé)

    Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France et maire de Fontainebleau

    Nicolas Villenet, conseiller santé et affaires sociales – Cabinet du Ministre des Outre-mer

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