Inégalités de santé : quelle situation dans les quartiers pauvres ?

Des indicateurs de santé particulièrement dégradés

Les inégalités de santé s’observent dans un premier temps au niveau de la catégorie socio-professionnelle : selon l’INSEE, l’espérance de vie d’une femme cadre à 35 ans est de 52 ans contre 49 ans pour une femme ouvrière. Pour les hommes, l’espérance de vie pour un cadre à 35 ans est de 47 ans contre 41 ans pour un ouvrier. Au sein des QPV, ces inégalités de santé sont particulièrement accrues et les besoins de santé apparaissent plus importants : on constate ainsi une prévalence importante de certaines pathologies comme l’obésité - plus de la moitié de la population est en surpoids -, le diabète (+7 points par rapport à la moyenne nationale), les maladies cardio-vasculaires (+3 points d’habitants de QPV souffrent d'hypertension artérielle), l’asthme (+6 points) ou la dépression (+4 points). De même, dans ces quartiers seulement la moitié des habitants estiment être en “bonne” ou “très bonne” santé, contre 69 % des résidents d’autres quartiers.

Les trois typologies départementales étudiées confirment ces indicateurs : le taux de maladies chroniques est en effet plus élevé que la moyenne nationale en Seine-Saint-Denis (282,8 pour 100 000 habitants pour 223,8 au niveau national) et dans le Nord (271,5 pour 100 000 habitants) et les maladies psychiatriques sont plus répandues en Pyrénées-Orientales (56 pour 1 000 habitants pour 49,53 au niveau national) et dans le Nord (54,6).

Enfin, les habitants de QPV sont également plus exposés aux comportements à risque, liés à un manque de prévention ciblée. Dans le Nord, les parts de décès imputables à l’alcool sont en moyenne 28,6% plus élevées qu’à l’échelle nationale et ceux imputables à la cigarette sont 23,8% plus élevées qu’à l’échelle nationale. Ces facteurs combinés exposent les populations des QPV à des risques sanitaires plus importants, comme lors de la crise de la Covid-19, durant laquelle la Seine-Saint-Denis a été le département le plus touché d’Île de France en termes de mortalité. Les décès de ses habitants ont plus que doublé entre mars et mai 2022 (+ 110 %).

Des territoires sous équipés en termes d’offre de santé

En revanche, la Seine-Saint Denis, département contenant des quartiers qualifiés de “métropolitains”, et dont la quasi-totalité (92,8%) est considérée comme un désert médical par l’ARS compte 111 médecins généralistes pour 100 000 habitants (soit 26,9 fois moins que la moyenne nationale).

Ce constat est accentué sur la démographie des médecins spécialistes, 3,4 fois moins nombreux dans les QPV que dans le reste de la France. Les médecins pédiatres ou psychiatres de l’enfant par exemple se font plus rares dans les trois départements étudiés. En Seine-Saint-Denis, la densité de pédiatres pour 100 000 habitants est inférieure de 22,3 points à la moyenne nationale. Pour ce qui est de la psychiatrie de l’enfant, la densité médicale dans le Nord est 2,6 fois moins importante que la moyenne nationale.

Pour finir, les QPV sont caractérisés par un manque d’infrastructures de santé : en 2018, on comptait au sein des QPV 42 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et 209 centres de santé sur 1 048 MSP et 2 063 centres de santé à l’échelle de la France. Par ailleurs, les centres de soins spécialisés comme ceux en cancérologie sont également moins présents : ils nécessitent des expertises médicales et paramédicales de plusieurs spécialités et sont ainsi souvent concentrés dans les grands pôles.

L’enjeu du non-recours aux soins

Un autre phénomène accentue ces inégalités face à la santé : le non-recours aux soins. La notion de “non-recours” concerne des personnes éligibles à des prestations sociales qui n’en font pas le demande pour diverses raisons parmi lesquelles figurent :

• La complexité du système de prestations ;
• La complexité des démarches d’ouverture des droits ;
• Le manque d’accès à l’information sur les droits ;
• La maîtrise de la langue ;
• La crainte de la stigmatisation ;
• Pour certains étrangers, des critères de non-éligibilité.

Or, selon le Haut conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA), “la politique de lutte contre le non-recours doit être réellement placée au centre des politiques publiques de prévention et de lutte contre la pauvreté”. Force est de constater que si le non-recours doit être au cœur des politiques publiques, dans les QPV, la situation est préoccupante. Le HCFEA  estime que 43 % des bénéficiaires potentiels ne font pas valoir leurs droits à l’obtention du RSA socle et que 30 % n’ont pas recours à la CMU-C.

Pour donner quelques chiffres complémentaires, en QPV, la part des bénéficiaires de la CMU-C est quatre fois supérieure à la moyenne hexagonale et 11 % des habitants des QPV ne sont couverts par aucune complémentaire santé, privée ou CMU-C, contre 5 % dans les autres quartiers. Par ailleurs, 40% des habitants des quartiers prioritaires ont déclaré avoir renoncé à au moins un soin (optique, dentaire, consultation de médecin généraliste) pour des raisons financières contre 26 % dans les unités urbaines environnantes. Ce renoncement aux soins concerne avant tout les plus pauvres et constitue ainsi un enjeu fort au sein des QPV.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’état du non-recours aux soins dans les QPV : soit l’impossibilité d’y accéder en raison de contraintes élevées (perception ou réalité d’un coût élevé, indisponibilité du professionnel de santé, manque de temps, méconnaissance de l’offre de soins sur le territoire) ou bien le refus choisi du soin proposé (méfiance vis-à-vis de la médecine, préférence pour l’auto-médication et les soins domestiques, valorisation de l’endurance à la douleur). La précarité reste la principale explication au non-recours : elle aggrave toutes les contraintes. L’effet lieu a plutôt trait aux problématiques d’enclavement et d’isolement de ces quartiers, réelles ou perçues par les habitants. Le non-recours aux soins en QPV traduit aussi les difficultés du système de soin pour répondre aux attentes différenciées des habitants de ces quartiers.

Face à ces constats, quelles pistes de solution ?

Plusieurs pistes d’actions peuvent être envisagées pour améliorer l’accès à la santé au sein des territoires les plus défavorisés :

• Développer des dispositifs “d’aller-vers” ;
• Favoriser des modèles d’organisation des soins innovants ;
• Développer les centres et maisons de santé ;  
• Définir des politiques de santé au niveau local en adéquation avec les besoins locaux.

Aller vers les publics les plus éloignés du système de soin

Comme le préconise le rapport de l’Institut Montaigne L’Avenir se joue dans les quartiers pauvres (juin 2022), une première piste d’action pourrait être de simplifier les dispositifs de santé afin que leur accès soit facilité pour les populations les plus vulnérables et les plus éloignées du système de soin (et pas seulement en termes géographiques). Il s’agit essentiellement de ramener vers le soin les publics qui en sont les plus éloignés. Par exemple, en Seine Saint-Denis, la vaccination à domicile développée par les médecins généralistes ou l’ouverture éphémère du centre de vaccination au stade de France ont constitué des dispositifs d’aller-vers efficaces pour la vaccination contre la Covid-19.

Cette stratégie “d’aller vers” fait également partie des priorités d’action listées par l’Assurance Maladie dans son rapport Charges et produits de 2022 avec pour actions prioritaires le développement de dispositifs d’aller vers pour la primo vaccination, les publics fragiles et éloignés du soin et les publics présentant des facteurs de risques médicaux, et la création de campagnes de vaccination de masse. Cela renforce également la prévention, en amont des soins.

Favoriser de nouveaux modèles d’organisation de l’offre de soins

Enfin, des évolutions récentes allant vers la délégation des tâches des médecins aux autres professions du corps médical tels que les pharmaciens ou les infirmiers en pratique avancée (IPA) représentent des évolutions de notre système de soins à même de faciliter un accès aux soins pour tous.

Lors de la crise de la Covid-19, l’élargissement de la vaccination en officine a constitué un levier majeur pour le déploiement de la vaccination (acté par la signature de conventions nationales entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) et l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). Ces délégations de tâches peuvent contribuer à mieux répartir le temps médical entre les professionnels de santé et permettre aux médecins généralistes comme spécialistes d’alléger leur charge de travail - et donc de faciliter l’accès aux soins dans les zones les moins denses. Cela semble particulièrement pertinent en QPV où 98 % des habitants de ces quartiers disposent d’une pharmacie à moins de 15 minutes à pied. Il en est de même pour le transfert de compétences aux paramédicaux, et notamment les infirmiers à l’image du développement des Infirmières de Pratique Avancée (IPA) ou du dispositif Asalée où les infirmier(e)s accompagnent les médecins généralistes dans le suivi des maladies chroniques de leurs patients.

Développer les centres et maisons de santé pour étoffer l’offre de soins

Dans le cadre du Ségur de la Santé (2020), le gouvernement a annoncé la création de 60 centres et maisons de santé "communautaires" - appelés désormais "participatifs" - dans ou à proximité d’un QPV d’ici 2022-2023. Leur développement apparaît prioritaire au sens où ces structures permettent aux professionnels de santé de mutualiser leurs moyens, ce qui peut inciter les jeunes médecins à s’installer, en limitant leur investissement, d’assurer la continuité des soins sur le territoire (en facilitant le remplacement des médecins absents) et de lutter contre l’isolement des professionnels de soin, qui peut être un frein important à l’installation des médecins sur un territoire.

Les centres de santé peuvent être directement gérés par les collectivités, ce qui amène également la question du recrutement et du salariat des professionnels de santé exerçant en leur sein. Une expérience réussie a été menée en Saône et Loire, qui, entre 2018 et 2022 s’est dotée de 6 centres de santé et a embauché 70 médecins. Cette expérimentation montre qu’au delà d’une stabilité dans leur travail, c’est aussi un environnement de travail avantageux qui a été proposé aux médecins, et qui a fait de cette initiative un succès : équipement médical de pointe, personnel administratif pour épauler les médecins… Les salaires quant à eux sont indexés à la grille hospitalière, en fonction de l’expérience. Si le rapport de l’Institut Montaigne L’avenir se joue dans les quartiers pauvres (juin 2022) a estimé le coût annuel d’un médecin généraliste à 120 000 euros, il pourrait être envisagé un co-financement entre l’État et les collectivités. Par ailleurs, des structures privées peuvent également contribuer au maillage territorial de ces centres : c’est le cas du centre de santé de Pierrelatte (Drôme) où les médecins généralistes sont rémunérés d’une manière innovante via la capitation. Ce modèle de financement rémunère chaque médecin par patient suivi, et permet au professionnel de santé de suivre son patient de manière plus globale.

Définir des solutions au niveau local

Pour finir, l’accès aux soins et la définition de politique de santé passent par une plus grande autonomie des acteurs de terrain et des territoires dans la participation à la gouvernance de notre système de santé. Il apparaît prioritaire de développer des politiques de santé adaptées aux besoins locaux et qui redonnent la main aux acteurs des territoires. Plusieurs pistes d’actions peuvent être citées :

• Repenser la gouvernance de notre système de santé en clarifiant les strates de gouvernance aux niveaux national, régional, départemental et territorial ;
• Mobiliser les données de santé publique pour connaître l’état de santé de la population d’un territoire et mettre en place des stratégies de prévention et de suivi adaptées. Il est néanmoins nécessaire de développer des indicateurs de santé publique à un niveau plus fin que l’échelon départemental afin de soigner au plus près des besoins ;
• Impliquer les acteurs locaux de santé dans la définition des politiques de santé : le modèle de responsabilité populationnelle, mis en place dans certains pays, repose sur l’obligation pour les acteurs de santé d’un territoire de maintenir et d’améliorer la santé de la population et constitue une perspective intéressante.

Parce que les conditions de santé ne sont pas les mêmes pour tous, il est nécessaire d’apporter des solutions qui prennent en compte les inégalités que subissent les populations les plus pauvres. On ne peut se satisfaire d’une situation où les plus démunis de notre pays sont aussi les plus vulnérables face au bien commun essentiel qu’est la santé.

La typologie utilisée pour mieux comprendre les caractéristiques et particularités des quartiers les plus pauvres de notre pays est particulièrement utile pour identifier les besoins spécifiques de leurs habitants, territoires par territoires, et ainsi décliner des politiques de santé au plus proche des besoins locaux. Des modèles d’organisation innovants existent afin d’engager l’ensemble des acteurs d’un territoire dans la prévention et le maintien de la santé de la population.

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