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Budget 2023 : Projet de loi de financement de la sécurité sociale - quels enjeux sur l'accès aux soins et à l'innovation ?

Analyses - 22 Novembre 2022

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 a été présenté le 26 septembre 2022 en Conseil des ministres. Ce projet de loi s'inscrit dans un contexte inédit après deux ans de crise sanitaire ayant considérablement affecté le déficit de l'Assurance maladie (17,8 milliards d'euros en 2022). Le PLFSS pour l’année prochaine annonce un retour progressif à l'équilibre, avec un objectif de déficit de 6,8 milliards d'euros pour 2023. 

Après des débats houleux en première lecture, à l'Assemblée Nationale puis au Sénat, le gouvernement a décidé de recourir au 49.3. Cet outil constitutionnel permet au gouvernement qui l'utilise de forcer l'adoption d’une loi rejetée par l’Assemblée nationale. S'il ne peut user de ce droit qu’une fois maximum lors d’une session parlementaire, le gouvernement peut en revanche avoir recours au 49.3 autant de fois qu'il le souhaite sur le PLF et le PLFSS. Le premier volet de notre analyse du projet de loi s’était concentré sur les aspects de prévention et sur le bien-vieillir. 

Nous proposons ici une nouvelle analyse sur les enjeux d'accès aux soins et d'innovation, deux éléments cruciaux pour l’avenir de notre système de santé, alors que le projet de loi a été adopté le 15 novembre par le Sénat, après l’avoir nettement modifié. À la suite de l'échec d'une commission mixte paritaire (CMP) tenue ce même jour, le texte a été de nouveau soumis à l’Assemblée nationale ce lundi 21 novembre : après quelques heures de débats seulement, le gouvernement a de nouveau eu recours au 49.3 sur la troisième partie du PLFSS.. L'analyse ci-dessous tient uniquement compte des amendements proposés par le Sénat, relatifs à la quatrième partie du projet de loi. Cette dernière pourrait également faire l'objet d'un recours au 49.3 dans les prochains jours, au détriment des quelques amendements adoptés par les sénateurs en première lecture.

L'accès aux soins : une préoccupation grandissante des Français 

Constats 

Le sujet des déserts médicaux constitue une préoccupation croissante pour les Français qui rencontrent de plus en plus de difficultés à obtenir un rendez-vous médical, ainsi qu'à trouver un médecin traitant. Un problème qu’aggrave le vieillissement de la population. En France, l'offre de soins est inégalement répartie sur le territoire ; près de 12 % des Français vivent aujourd'hui dans un désert médical, soit environ sept millions de personnes. Ils pourraient être 20 millions de plus d'ici à la fin du prochain quinquennat. 

De plus, 11 % des Français de plus de 16 ans n’ont pas de médecin traitant et les soins médicaux généralistes deviennent de plus en plus difficiles d’accès pour les Français. En conséquence, l’accessibilité géographique aux médecins généralistes a baissé de 3,3 % entre 2015 et 2018 et la proportion de la population vivant en zone sous-dense en médecins généralistes est passée de 3,8 % à 5,7 % en quatre ans. 

Mesures présentes dans le PLFSS 

Afin de lutter contre les déserts médicaux et favoriser l'accès aux soins, le PLFSS pour l’année 2023 prévoit plusieurs mesures. La première (article 23) concerne l'ajout d'une quatrième année d’internat au diplôme d’études spécialisées de médecine générale afin d’aligner la formation des médecins généralistes aux autres spécialités de médecine. Cette année supplémentaire devait être à l’origine exclusivement réalisée en ambulatoire, c'est-à-dire hors de l’hôpital, mais le gouvernement a finalement laissé entendre que celle-ci pourrait se faire à titre "exceptionnel" dans un établissement de santé. Dès lors, il s’agirait simplement de rallonger l’internat de médecine générale, sans favoriser les installations en sortie d’études des médecins généralistes dans les déserts médicaux et ni de les familiariser davantage avec l’exercice en cabinet. 

Un amendement sur l'article 21 prévoit une prise en charge plus développée des frais de transports dans des situations particulières.

D’autres mesures sont proposées dans ce projet de loi pour favoriser l'accès aux soins. Un amendement sur l'article 21 prévoit une prise en charge plus développée des frais de transports dans des situations particulières, afin de faciliter l'accès aux soins. Alors que la prise en charge des frais de transports était limitée au centre médical le plus proche du domicile du patient, cet amendement prend en compte le lieu de travail ou encore les situations de handicap qui peuvent amener à choisir un centre médical plus éloigné du domicile. 

L'article 20 du PLFSS contient quant à lui des propositions relatives à la délégation des tâches en élargissant le nombre de professionnels de santé habilités à prescrire et administrer les vaccins obligatoires aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers. À ce titre, l'article 22 propose d'actualiser la convention des pharmaciens d’officines au regard de l'élargissement progressif de ces compétences (administration de vaccins, dépistage de certaines infections etc.). 

Analyses 

Promouvoir la pratique de la médecine ambulatoire 

L'article 23 du PLFSS qui rajoute une année supplémentaire au diplôme de médecine générale a suscité de nombreuses réactions parmi les professionnels : 39 % des internes en médecine générale seraient opposés à l'instauration d’une quatrième année d’internat. Ils étaient d’ailleurs nombreux à se mettre en grève en octobre puis en novembre pour manifester leur mécontentement.

Cette année supplémentaire d'internat devra être réalisée dans la mesure du possible en ambulatoire, allant dans le sens de la précédente stratégie nationale de santé (2018-2022) qui affichait un objectif de 55 % de l'offre de soins réalisée en ambulatoire d'ici 2022. Néanmoins, la proposition du Gouvernement de laisser la possibilité d’effectuer cette année en établissement de santé ne permet pas de répondre aux grands défis auxquels notre système de santé fait face. Depuis une vingtaine d’années, la France tente de se détacher de l'approche hospitalo-centrée de son système de santé pour se concentrer davantage sur les soins primaires. Ce changement d’organisation s’explique par le vieillissement de la population et l’explosion du nombre de pathologies chroniques et à une aspiration des Français : 85 % d’entre eux souhaitent vieillir et être pris en charge à domicile. 

La formation des médecins, pas uniquement les généralistes, à la pratique ambulatoire doit devenir prioritaire et faire partie intégrante des cursus et des stages. En effet, l'ambulatoire repose en grande partie sur la médecine de ville et l'ensemble des professionnels de santé libéraux ou salariés qui exercent hors de l'hôpital, en hébergements médico-sociaux ou au sein de structures de soins à domicile. 

La formation des médecins, pas uniquement les généralistes, à la pratique ambulatoire doit devenir prioritaire.

Le médecin généraliste représente un maillon essentiel de l'organisation de l'offre ambulatoire au sens où il oriente les patients selon leurs besoins, auprès du professionnel, médecin spécialiste ou paramédical, le plus adéquat en mobilisant les ressources du territoire. Néanmoins, cet exercice est rendu complexe dans un contexte de déserts médicaux, où médecins spécialistes et masseurs-kinésithérapeutes sont également en situation de pénurie. 

Les futurs médecins généralistes s'opposent ainsi à une formation dégradée au sein de ces territoires où professionnels de santé et maîtres de stages amenés à les encadrer ne seront pas assez nombreux. Dans un contexte où le nombre de médecins généralistes est en baisse dans toute la France, cette mesure ne contribue pas à l'attractivité de la discipline, classée en 41ème position sur 44 spécialités, dans le choix des Épreuves Classantes Nationales (ECN) en 2021. 

Pour une approche globale de l’attractivité des territoires

Afin de lutter contre les déserts médicaux, il est nécessaire d'adopter une approche plus globale des enjeux pour inciter les futurs médecins à s'installer dans ces territoires. Ce défi est complexe et la réponse doit être multidimensionnelle et concerner plus globalement l'aménagement du territoire : politique du logement, des transports, infrastructures numériques, nouvelles modalités d’exercice de la médecine etc. 

L'exercice coordonné et le travail en équipe constitue un premier levier auquel la jeune génération aspire : en 2022, sept médecins généralistes sur dix exercent en groupe dont 87 % des moins de 50 ans contre 53 % pour les 60 ans ou plus.

Il est nécessaire d'adopter une approche plus globale des enjeux pour inciter les futurs médecins à s'installer dans ces territoires.

Néanmoins, cet exercice regroupé est moins présent dans les zones sous-denses. L'exercice pluriprofessionnel représente également une modalité d'organisation source d'attractivité pour les jeunes générations : les maisons de santé pluriprofessionnelles, au nombre de 1900 en 2021 qui regroupent des professions de santé diverses et visent à faciliter la coordination des acteurs et l’éducation à la santé du patient sont des structures dont le déploiement est à pérenniser. 

Pour finir, d'autres mesures doivent être pérennisées pour rendre l'exercice médical attractif : à ce titre, le partage de compétences entre professionnels comme le propose l’article 20, qui étend les vaccinations aux pharmaciens et sages-femmes vont dans le bon sens en contribuant à soulager les médecins et en leur redonnant du temps médical. L’article 24 ter (supprimé par le Sénat) prévoyait d’expérimenter un accès direct pour la population aux infirmiers en pratique avancée (IPA) : avec un objectif de 5000 IPA d’ici 2024 affiché lors du Ségur, ces infirmiers sont amenés à assurer le suivi de patients atteints de pathologies chroniques.

Pour libérer du temps aux médecins, des incitations à investir dans le numérique (forfait structure), à utiliser des solutions de gestion des tâches administratives et la télésanté, doivent par ailleurs être envisagées. 

La télémédecine : une innovation majeure qui fait encore débat

Constats 

La télémédecine et son essor lié à la crise du Covid-19 ont été bénéfiques à l'ensemble de la population et des professionnels de santé. En effet, en 2021, presque 75 % des utilisateurs de la téléconsultation s'en déclarent très satisfaits et pour 2 utilisateurs sur 3 la téléconsultation est une alternative pratique à une consultation en présentiel (et non une solution de remplacement). Du côté des professionnels de santé, les trois quarts des médecins généralistes ont mis en place la téléconsultation depuis le début de l’épidémie de Covid-19, alors que moins de 5 % la pratiquaient auparavant.

La téléconsultation présente plusieurs atouts, valables également hors du contexte de la pandémie. En évitant les déplacements et les coûts liés à ces derniers, elle constitue un moyen considérable pour améliorer l'accès aux soins, en particulier dans les zones sous-denses où les délais de prise de rendez-vous sont supérieurs à la moyenne. Elles peuvent également permettre d'orienter le patient vers des soins spécialisés. Par ailleurs, pour les consultations de suivi, de lecture d’analyses de biologie, de renouvellement de traitement, etc. ne nécessitant dans la plupart des cas aucun examen médical de la part du professionnel, la téléconsultation demeure un outil avantageux et pratique. 

La télémédecine et son essor lié à la crise du Covid-19 ont été bénéfiques à l'ensemble de la population et des professionnels de santé. 

Mesures présentes dans le PLFSS

Pourtant, le PLFSS 2023 porte des mesures en faveur d'une régulation forte de la télémédecine et particulièrement des téléconsultations. À ce titre, l'article 28 prévoit une plus grande régulation des sociétés de téléconsultation : ces sociétés devront ainsi obtenir un agrément afin de pouvoir facturer à l'Assurance maladie les actes de téléconsultation réalisés par les médecins qu’elles emploient. Cet agrément sera soumis à plusieurs exigences juridiques, déontologiques et de respect des normes de sécurité et d’interopérabilité des solutions numériques utilisées. De plus, un amendement additionnel à l'article 28 voté par le Sénat propose d’établir un système d'alternance entre les téléconsultations et les consultations "classiques" en plafonnant le nombre de téléconsultations entre deux consultations en présentiel en fonction des différentes spécialités médicales. Néanmoins, un médecin connaissant le patient (son médecin traitant ou un professionnel l'ayant vu récemment) pourra justifier d’un nombre plus élevé de téléconsultations entre deux consultations. À noter que 80 % des téléconsultations sont aujourd’hui réalisées avec un patient déjà connu du professionnel de santé.

Des mesures restreignant l'usage de la téléconsultation sont également portées par ce PLFSS telles que l'amendement après l'article 28 qui propose que les actes de téléconsultation ne puissent être réalisées qu'avec l'accompagnement d'un professionnel de santé et dans des lieux prédéfinis (maisons de santé pluridisciplinaires, pharmacies d'officines etc.) et non plus au domicile du patient. Enfin, l'article 43 entend limiter le nombre d'arrêts de travail prescrits dans le cadre d’une téléconsultation : seuls les arrêts de travail délivrés par le médecin traitant du patient ou par un médecin que le patient a déjà consulté l’année précédente pourront être indemnisés par l'Assurance maladie. 

Analyses 

La fin de la téléconsultation à domicile ? 

Les différents amendements visant la télémédecine témoignent d'une réticence de certains élus à l’égard de cette nouvelle pratique de santé.

Les différents amendements visant la télémédecine témoignent d'une réticence de certains élus à l'égard de cette nouvelle pratique de santé.

En soumettant la téléconsultation à la présence d’un soignant auprès du patient, l'amendement AS 902 après l'article 28 souhaitait mettre fin à la téléconsultation à domicile. Pourtant, l'intérêt de la téléconsultation repose justement sur la praticité qu’offre la possibilité de rester chez soi : éviter les transports pour les personnes en situation de mobilité réduite ou en perte d’autonomie, éviter les éventuels frais associés pour le patient et la collectivité, éviter de se rendre à l’hôpital pour les personnes fragiles lors d’un pic épidémique, etc.

Dans un contexte de déserts médicaux et de surcharge de travail pour les soignants, que ce soit en ville ou à l’hôpital, on peut légitimement se demander comment concrètement la mesure aurait pu être mise en place et comprise par les acteurs, patients comme professionnels de santé. 

Par ailleurs, le Sénat a adopté l'article 17 en faveur des visites de prévention à différents âges de la vie mais a proscrit le recours à la téléconsultation pour les réaliser. À voir si cette mesure sera retenue lors des futurs débats à l’Assemblée nationale. 

Un durcissement de la délivrance d’arrêts de travail par téléconsultation

Bien que la lutte contre la fraude et les abus représente un enjeu primordial pour l'Assurance maladie, limiter la prescription des arrêts de travail délivrés lors des téléconsultations semble soulever de multiples risques. Tout d’abord, cette mesure vise à éloigner la possibilité de recevoir un arrêt de travail des personnes qui multiplient les téléconsultations jusqu'à obtention dudit arrêt, mais ne distingue pas les patients qui n'ont pas d’autre choix que de recourir à la téléconsultation pour obtenir un arrêt qui leur serait accordé de la même manière lors d’une consultation en présentiel. En effet, un patient n'ayant pas de médecin à proximité de son domicile ou ne trouvant pas de visite disponible en urgence n'a pas d’autre choix que de recourir à la télémédecine. En outre, la présence d’un médecin près du domicile n’est pas synonyme de sa disponibilité ; en 2018, la durée moyenne entre la prise de contact avec le médecin généraliste et le rendez-vous en présentiel était de 6 jours, alors que le délai d'envoi de l’arrêt à l’employeur et à la CNAM est de 48h

De plus, dans un contexte sanitaire où un nombre croissant de patients vivent dans une zone sous-dotée en médecins généralistes, soumettre la délivrance des arrêts de travail à un nombre limité de médecins semble discriminatoire. Une alternative à cette proposition serait de renforcer et préciser les règles encadrant les médecins pratiquant la téléconsultation et accordant plus d'arrêts que la moyenne.

Plus globalement, cette restriction de la pratique de la télémédecine s’est faite sans aucune consultation de la société civile experte sur les questions de santé et des usagers eux-mêmes. La situation actuelle des urgences, des déserts médicaux et des délais d’attente qui explosent pour consulter un généraliste et un spécialiste plaident pour un meilleur accès aux pratiques de santé à distance, avec l'impératif de former et d’équiper patients comme professionnels de santé.
 

 

Co-écrit avec Milena Sudolowicz, assistante chargée d’études

 

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