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Présidentielle 2022 : prendre le pouls de la santé

ARTICLES - 3 Mars 2022

La crise du Covid-19 a mis en lumière les fragilités de notre système de santé. Plusieurs phénomènes reflètent l’ampleur de la crise auprès des soignants : épuisement professionnel (la moitié d’entre eux est ou a été concernée par le burn out), augmentation des départs et des reconversions, difficultés de recrutements, postes vacants, etc. sont autant d’indicateurs d’un système de santé en demande de changements structurels profonds. 

Du côté des citoyens, les inquiétudes sont nombreuses : en décembre 2021, 74 % des Français estimaient que le système de santé s’était dégradé (contre 57 % en 2007). La santé et l’hôpital apparaissent ainsi comme un enjeu prioritaire pour 9 Français sur 10 et constituent un élément clé du vote à la présidentielle pour 80 % des électeurs. Pour autant, 8 Français sur 10 estiment que le sujet de la santé n’est pas suffisamment bien traité par les candidats en campagne.

Dans le cadre de l’élection présidentielle, l’Institut Montaigne a publié la note Santé 2022 : tout un programme qui propose quatre priorités pour réformer notre système de santé. En parallèle, l’opération de chiffrage Présidentielle 2022 a été lancée pour décrypter les principales propositions des candidats à l'élection présidentielle. Cet article propose une analyse des principales mesures dévoilées par les candidats, à l’aune des propositions de l’Institut Montaigne dans le champ de la santé. 

La formations des soignants et la lutte contre les déserts médicaux : les deux priorités des candidats

Nombre de candidats proposent comme thématiques clé pour la santé une revalorisation salariale des professionnels de santé accompagnée d’un recrutement massif de soignants pour le prochain quinquennat. En effet, les problématiques des déserts médicaux et des départs des soignants de l’hôpital tendent à questionner la soutenabilité de notre offre de soins, à l’heure où la population vieillit et les maladies chroniques explosent. Valérie Pécresse propose ainsi de recruter et former 25 000 soignants de plus sur le quinquennat. Jean-Luc Mélenchon est encore plus ambitieux en visant jusqu’à 100 000 soignants. Anne Hidalgo entend quant à elle accroître les capacités d’accueil des facultés de médecine afin de former jusqu’à 15 000 nouveaux médecins par an (contre environ 10 000 actuellement), 25 000 infirmiers et aides-soignants et 1250 sages-femmes. 

Mais où se situe réellement la France en termes d’effectifs de soignants ? La France présente un nombre de personnel infirmier supérieur à la moyenne OCDE (11,1 contre 8,8 pour 1000 habitants). En revanche, elle affiche un nombre de médecins en exercice pour 1000 habitants inférieur à la moyenne OCDE (3,2 contre 3,6). De plus, nos médecins (généralistes comme spécialistes) sont relativement plus âgés que dans les autres pays de l’OCDE : la France compte 44 % de médecins âgés de 55 ans et plus contre 34 % en moyenne dans l’OCDE. 

Le recrutement de soignants doit être couplé avec des propositions ambitieuses pour lutter contre les déserts médicaux. 

Pour les candidats cités, le recrutement de soignants doit être couplé avec des propositions ambitieuses pour lutter contre les déserts médicaux. Yannick Jadot souhaite durcir la liberté d’installation des médecins et Anne Hidalgo entend créer une année de professionnalisation comme médecin-assistant dans les zones sous-dotées. Valérie Pécresse entend prolonger l’internat de médecine générale d’une 4ème année de formation dans un désert médical pour créer 4000 "docteurs juniors de médecine générale" d’ici 2025. Le candidat Eric Zemmour annonce quant à lui vouloir recruter 1000 médecins salariés de l’État qui seraient affectés dans ces zones. 

Mais quel serait le coût d’un tel recrutement ? L’opération de chiffrage menée par l’Institut Montaigne a mis en lumière les différents coûts liés à ces mesures, indépendamment de leur faisabilité opérationnelle. Pour ce chiffrage, le rapport annuel sur l’état de la fonction publique de 2021 et des données de la Drees ont été analysés. Le coût annuel de recrutement d’un soignant (en début de carrière), charges sociales comprises, serait ainsi estimé à 26 300 euros, auxquels s’ajouteraient les coûts annuels de formation, qui peuvent être estimés à 14 270 euros. Le recrutement de 25 000 soignants, comme proposé par Valérie Pécresse, est ainsi évalué à 0,8 milliard d’euros par an par l’Institut Montaigne (0,7 Md€ par an par la candidate). Le recrutement de médecins reste cependant plus difficile à chiffrer selon leur statut (hospitalier / libéral) et leur spécialité. 

L’augmentation du nombre de soignants est une question soulevée depuis de nombreuses années : la suppression du numerus clausus en 2019 a permis d’augmenter de près de 20 % le nombre de places en 2ème année d’études de médecine. Néanmoins, cette mesure n’aura d’effets visibles que dans une dizaine d'années alors même que des solutions opérationnelles rapidement sont nécessaires. Par ailleurs, la perte d’attractivité croissante des carrières soignantes interrogent sur la faisabilité des mesures énoncées par les candidats. Dès lors, plusieurs pistes peuvent être envisagées. Tout d’abord, la revalorisation de la profession de médecin généraliste de ville pour offrir aux jeunes médecins des conditions d’exercice plus adaptées à leur mode de vie, avec l’innovation au cœur de leur métier. Ensuite, la délégation de compétences aux infirmiers et aux pharmaciens, le médecin se positionnera alors vers des actes plus complexes et à plus haute valeur ajoutée pour dégager du temps médical. Enfin, le déploiement de la télémédecine et de la e-santé à l’hôpital comme dans les cabinets médicaux et paramédicaux peut participer à la recomposition de l’offre de soins. 

La fin du paiement à l’acte : une mesure qui implique de repenser les parcours de soins

La majorité des candidats ont également intégré au sein de leur programme santé une évolution du financement de notre système de soins. Marine Le Pen, Yannick Jadot et Jean-Luc Mélenchon proposent tous les trois de supprimer la tarification à l’activité (T2A) afin de revenir à une dotation globale de financement. Anne Hidalgo souhaite quant à elle modifier les règles de la T2A par une dotation correspondant aux besoins de santé de la population desservie. La T2A constitue le mode de financement majoritaire des dépenses hospitalières et consiste à facturer chaque acte réalisé par les établissements de soins, les incitant naturellement à augmenter leurs nombres d’actes au détriment parfois de la qualité. Ce type de financement ne répond plus aux besoins des patients, dans un contexte d’augmentation des maladies chroniques et des dépenses de santé. 

Les modalités tarifaires actuelles participent de la fragmentation entre médecine de ville, hôpital et médico-social et montrent aujourd’hui clairement leurs limites. ​​Le manque de coordination des parcours de soins a des conséquences néfastes sur la qualité des soins dispensés aux patients. Les défauts de transmission d’information entre professionnels de santé, le manque de coordination, la surprescription, les actes redondants ou non pertinents expliquent à la fois une grande partie des événements indésirables qui entraînent des pertes de chance pour les patients.

​​Le manque de coordination des parcours de soins a des conséquences néfastes sur la qualité des soins dispensés aux patients. 

Ils engendrent par ailleurs des dépenses importantes : selon l’OCDE, ces "gaspillages" représenteraient près de 20 % de nos dépenses de santé, tandis qu’une meilleure coordination des parcours de soins permettrait d’économiser 40 % des ressources consacrées aux maladies chroniques.

Ainsi, il est temps d’inciter à la qualité et à la coordination plutôt qu’au volume. Un grand nombre de systèmes de santé dans le monde a fait évoluer les modalités de financement vers des modèles de paiement alternatifs avec des objectifs doubles : renforcer la rémunération à la performance et à la qualité et créer des incitatifs à l’intégration et à la coordination des parcours. Sur la base des expérimentations en France et des retours d’expérience étrangers, des modalités de paiement alternatives doivent être développées pour faciliter coordination, qualité et efficience. De même, les incitations financières des professionnels de santé pour encourager à la remontée de données et aux usages en e-santé doivent être revues.

La santé mentale s’est fait une place dans l’ensemble des programmes 

La crise Covid a mis en lumière les enjeux autour de la santé mentale : entre septembre 2020 et novembre 2020, la prévalence des troubles dépressifs a doublé, touchant particulièrement les jeunes, les femmes, les soignants et les populations les plus précaires. Ces chiffres, particulièrement marquants, ont permis un début de prise de conscience de la part des pouvoirs publics : les Assises de la santé mentale de septembre 2021, témoignent ainsi d’une réponse politique inédite autour d’un sujet longtemps laissé de côté. 

Cette prise de conscience semble partagée par les candidats à la présidentielle : la santé mentale fait partie intégrante des programmes santé. 

Cette prise de conscience semble partagée par les candidats à la présidentielle : la santé mentale fait partie intégrante des programmes santé. Le candidat Jean-Luc Mélenchon entend notamment renforcer les Centres Médico-Psychologiques (CMP) ainsi que rouvrir des lits publics en psychiatrie. Cette dernière proposition est partagée par Yannick Jadot qui compte quant à lui créer 10 000 lits en psychiatrie sur le quinquennat. Le candidat écologiste fait également des remboursements des psychothérapies un enjeu majeur de son programme. 

Valérie Pécresse souhaite faire de la psychiatrie une des trois grandes causes du quinquennat en créant sur le modèle de l’Institut national pour le Cancer, un Institut National de la Santé Mentale, comme nous l’avions recommandé dans de précédents travaux. 

Les grands oubliés des programmes sur les questions de santé mentale sont les médecins généralistes et la médecine de premiers recours. Alors même que 60 % des premières consultations pour troubles mentaux sont réalisées chez le médecin généraliste, seulement la moitié d’entre eux connaissant les outils de repérage et d’évaluation de la dépression. Il devient urgent de faire du médecin généraliste un pivot de la prise en charge, autour d’approches centrées sur les patients, collaboratives et non stigmatisantes. 

De rares propositions autour de la "grande sécu"

Jean-Luc Mélenchon est un des seuls candidats à avoir relancé le débat sur la création d’une grande sécu, dont la mise en œuvre avait été évoquée par Olivier Véran en fin d’année dernière. Le candidat a indiqué dans son programme vouloir "reconstruire le service public hospitalier et instaurer le 100 % Sécu en remboursant à 100 % les soins de santé prescrits et en intégrant les mutuelles dans la Sécurité sociale." La mesure vise à substituer la Sécurité sociale aux organismes complémentaires de santé et à augmenter le niveau total de remboursement afin d’atteindre 100 % de prise en charge des soins. 

En janvier 2022, le Haut conseil à l’avenir de l’assurance maladie a estimé à 22,5 milliards d’euros le coût pour les finances publiques d’une telle mesure. Ce coût se compose d’une dépense supplémentaire estimée à 18,8 milliards et d’une perte de recettes de l’ordre de 3,7 milliards d’euros, selon un récent chiffrage de l’Institut Montaigne. Des frais de gestion des complémentaires seraient économisés, à hauteur de 5,4 milliards d’euros. Au total, le coût net de la réforme pour les finances publiques serait de 17,1 milliards d’euros selon ce même chiffrage (le candidat, de son côté, estime que cette mesure serait financée par des mesures d’économies contenues dans son programme). 

Notre système de santé présente l’un des restes à charge les plus faibles d’Europe, néanmoins l’accès aux soins (financier comme organisationnel) apparaît de plus en plus complexe à nos citoyens : 31 % des Français cumulent un accès compliqué ou nul aux services de soins et un renoncement ou retard de soins par manque de moyens financiers et 37 % d’entre eux déclarent avoir l’impression de vivre dans un désert médical. 

L’accès aux soins (financier comme organisationnel) apparaît de plus en plus complexe à nos citoyens.

Ces défis ont été soulevés durant les débats autour de la Grande Sécu opposant Assurance maladie et organismes complémentaires. Le système actuel génère des coûts de gestion importants et exclut en effet les plus modestes de soins pris en charge par des mutuelles. Cette réforme mettrait ainsi fin à cette dualité propre au système de santé français, en élargissant le périmètre de la Sécurité sociale et en réduisant drastiquement, de fait, celui des mutuelles. 

Pour autant, ce projet n’adresse en rien les problématiques structurelles du fonctionnement en silo de notre système de santé ni des déterminants des inégalités de santé liés aux modes de vie. De plus, les mutuelles jouent un rôle important pour faire face aux enjeux de demain en matière de santé. Elles ont un rôle complémentaire à l’Assurance maladie en proposant des services de santé publique tels que des programmes de prévention ou encore l’accompagnement du vieillissement et de l’autonomie à domicile. Ces services doivent être renforcés et s’inscrire dans une logique nationale de santé publique. 

Les grands absents des débats : le numérique et la qualité des soins 

Si un investissement massif sur le capital humain est prioritaire pour une meilleure organisation et une meilleure expérience pour les patients et les professionnels, le numérique en santé joue un rôle central pour libérer du temps médical au profit des patients et ainsi permettre de se consacrer aux tâches à plus haute valeur ajoutée. Les mesures en faveur du numérique et l’investissement dans les systèmes d’information en ville et à l’hôpital sont pour le moment absentes des programmes des principaux candidats. Cet investissement est pourtant indispensable et doit passer par des actions de formation vis-à-vis des professionnels de santé qui doivent être davantage formés à la e-santé et à l’utilisation des données de santé. 

Par ailleurs, nombreux sont les candidats qui évoquent le besoin de réformer le financement des soins, mais ils n’évoquent pas clairement l’impératif de piloter le système de santé par la qualité, qui sont pourtant intrinsèquement liés. Le manque d’information sur la qualité des soins et leur pertinence est un véritable frein à l’amélioration de notre système de santé alors même que les patients sont très demandeurs de plus de lisibilité. Ainsi, des indicateurs relatifs à la qualité des soins construits avec les parties prenantes, en particulier les patients, doivent être développés et systématisés. Toute réforme de l’organisation des soins doit être pilotée à travers le prisme de la qualité et de la pertinence des soins et pour ce faire, des données sur la qualité devraient être recueillies de façon systématique - y compris auprès des patients, en s’inspirant des meilleures pratiques internationales.

 

Copyright : PHILIPPE HUGUEN / AFP

 

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