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Projet de loi de financement de la sécurité sociale, quelles avancées pour la psychiatrie ?

BLOG - 15 Novembre 2018

Par Pierre Michel Llorca, professeur de psychiatrie, chef de service au CHU de Clermont-Ferrand et directeur des soins de la Fondation FondaMental. Il a écrit avec le Professeur Marion Leboyer l'ouvrage Psychiatrie : l'état d'urgence, co-dirigé par l'Institut Montaigne et la Fondation FondaMental.


Les députés ont adopté en première lecture, le 30 octobre 2018, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2019. Dans ce projet, différents articles concernent le financement de la psychiatrie, et plus spécifiquement des dispositions visant à la mise en place du plan "Ma santé 2022", dans lequel la psychiatrie et la santé mentale sont présentées comme des priorités.

PLFSS 2019 : une volonté gouvernementale de réformer la psychiatrie

Nous avons fait le constat de la situation dramatique dans laquelle se trouve le dispositif français de prise en charge des troubles psychiatriques dans l’ouvrage Psychiatrie : l’état d'urgence. Ce constat est confirmé par l’actualité, notamment via les grèves dans de nombreux établissements psychiatriques et les prises de position de tous les acteurs qui se multiplient depuis des mois. Notre ouvrage s’achève sur 25 propositions élaborées en concertation avec de nombreux acteurs (Associations de patients et familles de patients, professionnels de la santé mentale, autres professionnels du champ…) pour sortir de la crise actuelle.

Au-delà des effets d’annonce des discours politiques, l’ensemble des dispositions du PLFSS 2019 doit être appréhendé comme un marqueur de l’ambition du gouvernement et des parlementaires dans ce domaine. Ces mesures sont-elles à la hauteur des attentes suscitées par la feuille de route Santé mentale et Psychiatrie publiée en juin 2018, et les différentes déclarations sur ce sujet de la Ministre des Solidarités et de la Santé ?

Paiement à la performance et indicateurs de qualité des soins en psychiatrie

A côté des dispositions générales, nous pouvons porter notre attention plus spécifiquement sur les articles 27, 29 et 30 du PLFSS 2019. L’article 27 qui concerne l’extension du dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé vise à remplacer progressivement la tarification à l’activité (T2A), très décriée, par une rémunération forfaitaire en partie liée à des indicateurs de qualité. Pour ce faire, le budget alloué à la valorisation de la qualité passera de 60 à 300 millions l’an prochain et concernera en premier lieu deux maladies chroniques, le diabète et l’insuffisance rénale. A côté d’indicateurs classiques de qualité, un indicateur mesurant l’expérience du patient lors de sa prise en charge devrait également être pris en compte. Ces indicateurs et leurs seuils feront l’objet de développements en 2019.

Le but est de construire des modalités de soins innovantes, avec des modes de financement spécifiques.

Mais quid de la psychiatrie dont le mode de financement est toujours basé sur une Dotation Annuelle de Financement (DAF) ? Un amendement de l’article 27 prévoit l’extension du dispositif de paiement à la qualité en psychiatrie dès 2020, mais avec une année blanche. Ce nouveau mode de financement lié à la qualité pourrait constituer une modification notable et pertinente du financement de la psychiatrie en modulant, sur des critères de qualité, les sommes versées à chaque établissement psychiatrique.

Dans l’esprit, l’article 27 correspond à la proposition n°12 de l’ouvrage pré-cité, intitulée "Mesurer la qualité des soins grâce à l’évaluation faite par les patients", qui suggère de créer un outil de recueil de la valeur perçue par le patient et d’intégrer les indicateurs de qualité perçue par les patients dans la modulation de la tarification, afin d’inciter à un changement des pratiques et à une meilleure réponse aux besoins des patients.

Afin d’utiliser sans attendre ce levier budgétaire pour faire évoluer ambitieusement notre système de soins, d’autres indicateurs doivent être développés. Par exemple, la disponibilité et l’accessibilité sur le territoire national des diverses stratégies thérapeutiques ou le recueil et la mesure du ressenti des proches vis-à-vis des soins pourraient être des indicateurs de qualité pertinents. Ils valoriseraient le déploiement, dans les établissements de soins, de pratiques reconnues comme la référence ("Standard of Care") et la prise en compte des proches dans le parcours de soin.

L’article 29 est une réécriture du dispositif d’expérimentation des innovations organisationnelles (article 51 de la LFSS 2018). Celui-ci a donné un cadre d’expérimentation pour favoriser l’émergence de nouveaux modes de financement aux innovations organisationnelles. Cet article (que l’on peut rapprocher de notre proposition n°14 "Agir sur le mode de financement pour accélérer la diffusion des pratiques innovantes en psychiatrie") est une opportunité dont les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale doivent se saisir. 

Comme évoqué, le but est de construire des modalités de soins innovantes, avec des modes de financement spécifiques. Les résultats des expérimentations pourront ainsi fournir les bases afin de construire des modes d’organisation et de financement : conservant la logique d’organisation sectorielle, mais plus adaptés à la spécificité de chaque pathologie psychiatrique et à l’évolution des soins, permettant de sortir de façon pragmatique de la logique de la Dotation Annuelle de Financement qui, en dotant les établissements de façon insuffisamment spécifique, est l’un des nombreux freins à la diffusion de l’innovation en psychiatrie.

Une incitation particulière pour des expérimentations en psychiatrie aurait pu accentuer l’objectif de transformation du dispositif de soin. Cela aurait du constituer un signal fort de l’attention prêtée par le gouvernement et les parlementaires à ce domaine présenté comme "prioritaire".

La santé mentale des jeunes : grande absente du projet de loi

Ces dispositions sont un premier pas vers une modification du champ de la psychiatrie et de la santé mentale dans notre pays. Elles rejoignent, sur le fond, certaines de nos propositions. Nous pouvons toutefois regretter une relative pusillanimité au regard des enjeux, car de nombreux aspects restent absents. Par exemple, la santé mentale des jeunes est un sujet d’importance, considérée comme tel dans la feuille de route "Santé mentale et Psychiatrie" d’Agnès Buzyn.

L’article 37 du PLFSS, spécifiquement dédié aux modifications du calendrier des examens de santé obligatoires pour les jeunes de moins de 18 ans dans le Chapitre 2 (Renforcer la prévention), ne l’aborde pas. On ne peut que le déplorer.

Le calendrier des mesures évoquées dans le plan "Ma santé 2022" est flou.

La prise en compte du dispositif des Maisons des Adolescents comme l’un des acteurs centraux de cette prévention à destination des jeunes n’est ainsi pas évoquée (cf notre proposition n°4 "Mobiliser le dispositif national existant des maisons des adolescents pour organiser un repérage et une orientation précoces").

Un calendrier de mesures relativement flou

Le calendrier des mesures évoquées dans le plan "Ma santé 2022" est flou. C’est leur mise en œuvre et leur pilotage qui doivent maintenant être soutenus. La question de l’opérateur chargé de piloter le changement est évacuée. Or l’expérience le prouve, c’est dans les étapes opérationnelles que se dessine la ligne de partage entre réussite ou échec d’un tel changement. Les mesures proposées dans le PLFSS 2019 devraient contribuer, à terme, à une transformation positive de l’offre de soin en psychiatrie. Mais, elles ne doivent pas masquer la crise actuelle. L’absence de réponse à des questions immédiates peut mettre en péril l’efficacité du déploiement de ces dispositions.

Enfin, la vigilance doit rester de mise au moment des arbitrages budgétaires, trop souvent défavorables à la psychiatrie au cours des vingt dernières années. Le président de la République a élevé en septembre 2018 la psychiatrie au rang des priorités de santé. Au-delà des déclarations, cette discipline nécessite aujourd’hui des preuves concrètes pour faire sortir la psychiatrie de l’état d’urgence dans lequel elle se trouve.

 

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