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Durcir le confinement des seniors : sortir du débat par le haut

BLOG - 10 Novembre 2020

Le choix d’un deuxième confinement, présenté aux Français le 28 octobre dernier par le président Emmanuel Macron, était sans doute inévitable compte tenu de l’accélération brutale du nombre de personnes contaminées et de la croissance importante des hospitalisations. Il faut espérer que les mesures prises permettront d’envisager un déconfinement d’ici la fin de l’année 2020 ou les premières semaines de 2021. Le débat passionné entre les partisans d’un confinement limité aux personnes vulnérables et ceux d’une éradication totale de la maladie peut être dépassé en adoptant dès aujourd’hui une stratégie de responsabilisation, de prévention et d’incitations très volontariste à destination des populations les plus à risque. Cette politique doit permettre de préparer un déconfinement rapide et ciblé qui permettrait d’éviter la surmortalité de nos aînés et la submersion de notre système de soins

Un deuxième déconfinement dans des conditions plus difficiles qu’au printemps

Personne ne peut douter de la gravité de la crise sanitaire que nous traversons. Au 6 novembre, près de 20 000 personnes avaient été hospitalisées dans la semaine, dont près de 3 000 en réanimation, le taux d’occupation des lits de réanimation dépassant les 100 % dans de nombreux départements. Plus de 60 000 tests se sont révélés positifs en 24h, soit probablement près de 120 000 personnes contaminées en une seule journée (l’équivalent de la population de la ville d’Orléans ou de Saint Denis).

Le nouveau confinement décidé par les autorités, moins intense et dont les modalités suscitent de nombreuses polémiques, devrait toutefois permettre de limiter la circulation du virus et d’envisager une sortie de deuxième vague en fin d’année 2020 ou en début d’année 2021.

Il est dès lors indispensable de penser dès aujourd’hui les modalités d’un déconfinement rapide mais progressif de la population afin d’éviter les erreurs et les difficultés rencontrées au printemps.

Pour des raisons économiques qui ont été de nombreuses fois décrites, mais aussi afin de limiter les conséquences sanitaires, psychologiques et sociales désastreuses du confinement sur certaines catégories de citoyens, celui-ci doit être le plus court possible. Il est dès lors indispensable de penser dès aujourd’hui les modalités d’un déconfinement rapide mais progressif de la population afin d’éviter les erreurs et les difficultés rencontrées au printemps. Cette politique doit être construite de façon participative, en concertation avec les parties prenantes : les acteurs du soin, les élus locaux, les acteurs économiques, les représentants des patients et des citoyens notamment.

Ce deuxième déconfinement se déroulera cette fois-ci en plein hiver, ce qui rendra les conditions climatiques bien moins favorables qu’en mai dernier, le SARS-CoV-2 ayant a priori un comportement saisonnier avec une transmission plus forte durant l’hiver, auquel s’ajoute le fait que les températures basses poussent les personnes à se retrouver en milieu clos et dès lors à se contaminer plus facilement.

Maintien pour tous des gestes barrières, port du masque, télétravail et stratégie du tester, tracer, isoler

La priorité absolue aujourd’hui comme demain est d’éviter la submersion du système de soins pour permettre aux patients Covid et non Covid d’être pris en charge de façon optimale. Pour ce faire, et même si le nombre de personnes contaminées par jour venait à largement baisser d’ici à la fin de l’année comme il faut l’espérer, la poursuite du télétravail dès lors qu’il est possible, le port généralisé du masque et le respect des gestes barrières resteront des impératifs pour tous.

De plus, la stratégie du "tester, tracer, isoler" est et doit rester l’outil majeur de contrôle de la diffusion du virus. Cette stratégie ne suffit plus aujourd’hui compte tenu de l’explosion du nombre de contaminations, mais elle doit être maintenue et sera prioritaire lorsqu’un déconfinement sera envisagé. Elle s’appuiera sur une capacité de tests sans précédent (2 millions de tests par semaine aujourd’hui) et sur de nouveaux tests de diagnostics antigéniques rapides qui pourront être réalisés de façon large, au-delà des laboratoires d’analyse biologique. À ce titre, la mise en place de tests largement facilités pour les établissements scolaires, les universités, les EHPAD, les lieux de soins et les lieux de travail fréquentés est d’ores et déjà prioritaire. La stratégie des tests groupés ("pooling tests") peut par ailleurs être intéressante pour augmenter encore la capacité à tester massivement la population comme l’a montré l’économiste Christian Gollier. Sur l’isolement des personnes confinées, des mesures plus fermes devraient être envisagées ainsi que des dispositifs permettant aux personnes vivant dans des conditions précaires de s’isoler réellement (chambres d’hôtel mises à disposition notamment).

Cibler dès aujourd’hui nos efforts sur les plus âgés et les personnes fragiles, soit 30 % de la population

L’épidémie, on le sait, est extrêmement inégalitaire. Si la grande majorité des personnes contaminées développent des formes asymptomatiques ou bénignes, certaines populations présentent des risques très élevés de développer des complications, voire de mourir. On connaît aujourd’hui très bien la population vulnérable au SARS-CoV-2, et l’âge est, de loin, le principal facteur de risque.

Les chiffres sont très clairs et concordants sur ce point : le risque d’hospitalisation d’une personne de 70 ans est 5 fois supérieur à celui d’une personne de 40 ans. Ce risque est dix fois supérieur lorsque l’on a 80 ans. Le risque de décès est encore plus fortement lié à l’âge avec 98 % des personnes décédées depuis mars dernier ayant plus de 60 ans. À 70 ans, le risque de mourir du Covid est 20 fois supérieur à celui d’une personne de 40 ans (100 fois supérieur lorsque l’on a 80 ans). 65 % des personnes en réanimation ont aujourd’hui plus de 65 ans, et près de 90 % des personnes en réanimation ont une comorbidité, essentiellement l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle et/ou une pathologie cardiaque ou pulmonaire.

Si l’on veut protéger les capacités hospitalières et les populations vulnérables, il faut donc bel et bien cibler nos efforts sur les plus âgés et les personnes fragiles. Le nombre de personnes concernées est estimé entre 18 et 22 millions selon les avis du Conseil scientifique, soit environ 30 % de la population française.

Encore une fois, ces personnes sont celles qui ont le plus de risque de développer des formes graves et de mourir si elles sont contaminées. Des mesures ciblées, même si elles seront sans aucun doute sources de polémiques - les Français ayant un rapport passionné et parfois contradictoire à l’égalité - sont donc à la fois pertinentes et indispensables. Il est impératif d’assurer la protection des plus fragiles pour limiter leur surmortalité et de maintenir pour elles un confinement ciblé et intelligent lorsque le déconfinement commencera.

65 % des personnes en réanimation ont aujourd’hui plus de 65 ans, et près de 90 % des personnes en réanimation ont une comorbidité.

Des limitations de liberté strictes pour ces populations seront extrêmement difficiles à mettre en œuvre pour de nombreuses raisons parmi lesquelles la difficulté à contrôler (on ne peut imaginer un contrôle des personnes en fonction de leur âge ou de leur indice de masse corporelle). L’objectif doit être d’inciter concrètement ces populations à limiter au maximum leurs contacts et de garantir leur protection à travers une politique de responsabilisation et d’incitations fortes et personnalisées plutôt qu’à travers une logique coercitive et infantilisante.

Sortir de l'infantilisation pour adopter des mesures incitatives et responsabilisantes

Dès aujourd’hui, la priorité doit donc être donnée à la protection des plus vulnérables qui sont les premières victimes de la pandémie. Il est indispensable de mettre en place des politiques incitatives fortes et ciblées pour les protéger davantage et de construire dès à présent les conditions d’un déconfinement progressif.

Des mesures incitatives doivent être déployées massivement dès à présent pour les aider dans leur vie quotidienne et dans leurs soins, et une attention particulière doit être portée aux plus défavorisés d’entre elles pour limiter l’isolement et prendre en compte les enjeux sociaux et psychologiques. Le Conseil scientifique, dans son avis du 26 octobre détaille une série de mesures pertinentes et ambitieuses pour assurer la faisabilité opérationnelle et l’acceptabilité d’une telle décision. Ces mesures pourraient notamment être les suivantes :

  • La première mesure consiste à établir un recensement précis des personnes à risque. Ces personnes sont d’ores et déjà connues pour la plupart par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Le parallèle peut être fait avec le registre du plan canicule qui incombe aux mairies. Ce recensement pourrait par ailleurs être ensuite mis à profit pour la distribution d’un vaccin dès lors que ce dernier sera trouvé.

Les professionnels de santé le savent bien : les maladies sont profondément inégalitaires, et le Covid-19 ne déroge pas à cette règle.

  • Une fois déterminé le périmètre de la population concernée, les médecins traitants, qui connaissent bien leurs patients et disposent d’une forte légitimité, devraient être mobilisés et indemnisés pour appeler individuellement chaque personne, leur expliquer la situation, leur proposer une téléconsultation, une vaccination contre la grippe, et s’assurer de la continuité des soins.
  • Les incitations individuelles à limiter les sorties doivent être étendues pour faciliter l’aide à domicile, assurer le portage des repas, les courses etc. afin de rendre le quotidien à domicile le plus facile possible.
     
  • Un appel régulier (hebdomadaire par exemple) pourrait être mis en place pour donner aux personnes une information personnalisée, s’assurer qu’elles disposent du matériel de protection adéquat (masque, gel, etc.) et que ses besoins essentiels sont satisfaits (repas, soins, maintien d’une activité physique et sociale, occupations quotidiennes, organisation de la vie quotidienne, etc.). La lutte contre l’isolement et le soutien psychologique doit être un objectif prioritaire. Les lignes de soutien psychologique gratuites ainsi que les applications mobiles d’accompagnement sont des outils importants à faire connaître pour favoriser le bien être et la prise en compte de la santé mentale.
     
  • Les associations pourraient être mobilisées, à l’instar de la Croix-Rouge lors des plans canicule, pour conduire des actions complémentaires : visites au domicile, appels, activités.
     
  • Pour les personnes actives mais fragiles et ne pouvant exercer en télétravail, il est urgent de faciliter les dispositions permettant un chômage partiel automatique comme cela avait été fait au printemps, afin d’éviter leur exposition au virus.
     
  • Les visites doivent être limitées et toutes les personnes susceptibles d’entrer en contact avec les personnes vulnérables (aides à domicile, proches aidants, famille) doivent bénéficier d’équipement de protection individuelle, d’un test antigénique hebdomadaire, voire bi-hebdomadaire et de la vaccination contre la grippe.
     
  • Des horaires dédiés devraient être réservées dans les magasins, les marchés et les services avec des mesures de protection renforcées.

Envisager rapidement une politique de déconfinement progressif et ciblé est possible afin de limiter les effets économiques, sanitaires, sociaux et psychologiques de la crise que nous traversons. Les professionnels de santé le savent bien : les maladies sont profondément inégalitaires, et le Covid-19 ne déroge pas à cette règle. Répondre de façon égalitaire, sans distinguer les fragiles des autres, est sous optimal. Cibler de façon intelligente les populations les plus à risque pour leur appliquer des mesures particulières, comme nous l’avons déjà fait en appliquant des mesures différenciées par territoires, et préparer un déconfinement rapide et ciblé permettrait d’éviter la surmortalité de nos aînés et la submersion de notre système de soins.

 

 

Copyright : Philippe LOPEZ / AFP

 

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