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Assises de la santé mentale : que doit-on en retenir ?

ARTICLES - 1 Octobre 2021

Les 27 et 28 septembre se sont tenues les Assises de la psychiatrie et de la Santé mentale, annoncées par le président de la République en février 2021. Face à une filière psychiatrique en grande souffrance et à une hausse des troubles psychiques liée à la pandémie de Covid-19, ces Assises étaient très attendues par les acteurs de la psychiatrie comme par les patients. Angèle Malâtre-Lansac, directrice déléguée à la Santé, décrypte les annonces principales de ces Assises (prise en charge des psychologues, ouverture de postes, investissements hospitaliers) et revient sur les chantiers encore à ouvrir : la réforme de l’offre et la mise en place d’une gouvernance de long terme. 

Des Assises attendues par un secteur en crise

Après une restitution d’une consultation réalisée en mai dernier sur les attentes des acteurs, se sont succédés pendant deux jours des intervenants (professionnels de santé, pouvoirs publics et associations) qui ont dressé à la fois un panorama large des difficultés rencontrées par les patients et les professionnels, et un état des lieux des sujets sur la table dans le champ sanitaire essentiellement - les enjeux autour du médico-social ayant été assez peu abordés lors de ces Assises. 

Cet événement très attendu et unique en son genre a été clôturé par le président de la République qui est revenu sur le sous-investissement dont souffre la psychiatrie depuis plusieurs années. Ce dernier a annoncé quelques mesures fortes. Il a affirmé son souhait d’agir autour de trois priorités : le triptyque "considération, information, prévention" ; l’offre et la recherche. Trois priorités partagées par l’Institut Montaigne dans ses travaux

L’ensemble des mesures annoncées (dont une partie reprend des mesures déjà sur la table comme celles du Ségur) représenterait un montant d’1,9 milliards d’euros pour les cinq prochaines années. Pour rappel, chaque année, la psychiatrie coûte 23 milliards d’euros à l’Assurance maladie.

Parmi les mesures fortes, on retiendra notamment :

  • un déploiement du programme des Premiers secours en santé mentale, créés en Australie il y a dix ans et qui, à l’instar des formations en premiers secours somatiques, s’adressent à un public large. Ils visent à permettre de reconnaître les premiers signes de troubles mentaux, à savoir comment se comporter de façon adaptée et vers qui orienter une personne en souffrance ;
     
  • la prise en charge tant attendue des séances chez les psychologues libéraux pour l’ensemble de la population de plus de 3 ans après adressage par un médecin ; 
     
  • la mise en place du numéro 3114 pour la prévention du suicide ; 
     
  • l’augmentation de 800 ETP sur 3 ans pour les centres médico-psychologiques (400 pour les CMP adultes, 400 pour les CMP infanto-juvéniles) ; 
     
  • 80 millions d’euros pour la recherche en psychiatrie. 

À cela s’ajoutent 12 postes d’enseignants chercheurs d’ici à 2025, 20 équipes mobiles en EHPAD, ou encore l’augmentation du nombre d’infirmières en pratiques avancées (IPA) en psychiatrie. 

La question des droits des patients, sur laquelle les associations présentes sont largement revenues, n’a pas fait l’objet de mesures. Espérons que le Sommet mondial de la santé mentale qui sera hébergé cette année en France (les 5 et 6 octobre prochains) permettra de revenir sur ce thème essentiel. 

S’inspirer des meilleures pratiques internationales 

Depuis plus de 20 ans, de nombreux pays de l’OCDE ont engagé des moyens forts et ont déployé des programmes ambitieux pour revoir l’offre de soins en psychiatrie. Le constat de départ est que seules 50 % des personnes en souffrance psychique accèdent à des soins et que la coupure entre somatique, psychique et médico-social entraîne des pertes de chance et des errances insupportables pour les patients.

Seules 50 % des personnes en souffrance psychique accèdent à des soins.

Pour remédier à cela, des modèles innovants proposant des approches intégrées et collaboratives ont été développés, qui pourraient largement inspirer la France dont l’organisation reste encore très silotée et hospitalo-centrée. 

L’approche intégrée, qui a fait l’objet d’une très large littérature internationale et a fortement démontré son efficacité, consiste à proposer une gradation des soins pour les patients en fonction de leurs préférences et de l’intensité de leurs troubles afin de ne laisser personne sur le bord de la route et d’offrir à chacun une réponse rapide, adaptée et globale. C’est cette approche qui est promue par le récent rapport de la Cour des comptes sur les parcours de soins en psychiatrie. 

Le bon soin, au bon moment, au bon endroit : comment repenser l’offre

La réforme de l’offre constitue donc une priorité absolue en France. Certes le renforcement des CMP est essentiel afin de leur permettre de remplir leur mission dans des conditions dignes. Toutefois, lorsque l’on voit le nombre de postes actuellement vacants en psychiatrie, on peut se poser la question de la faisabilité d’attirer 800 nouveaux professionnels dans des structures qui voient aujourd’hui partir leurs personnels de façon massive. 

Rappelons également qu’avant d’aller consulter dans un CMP, 75 % des personnes en souffrance psychique vont en premier lieu voir un médecin généraliste. La médecine de premiers recours, facile d’accès et non stigmatisante, constitue ainsi la première ligne de facto de notre système de santé mentale. Environ un tiers de la patientèle des médecins généralistes présente un trouble psychique mais les ressources comme la formation des généralistes sur ce sujet les laissent très démunis face à ces enjeux. 

Or les données scientifiques nous montrent que la médecine générale peut parfaitement répondre aux besoins des patients présentant des troubles légers à modérés qui constituent plus de 85 % des troubles psychiatriques. Cette approche graduée permet également de réguler la filière psychiatrique et d’éviter de saturer la psychiatrie avec des patients qui pourraient être pris en charge de façon rapide, qualitative et non stigmatisante en médecine de premiers recours. Mais pour permettre cette prise en charge de qualité, plusieurs réformes doivent être entreprises comme nous le développons dans l’étude Santé mentale : faire face à la crise

La médecine de premiers recours, facile d’accès et non stigmatisante, constitue ainsi la première ligne de facto de notre système de santé mentale. 

  • Améliorer la formation des professionnels de premiers recours à la prise en charge de la souffrance psychique ;
     
  • Inciter au repérage systématique des troubles les plus fréquents (par les infirmiers, les médecins traitants, la médecine du travail, la médecine scolaire et universitaire) ; 
     
  • Inciter financièrement aux approches collaboratives et coordonnées : échange d’information entre professionnels, formations communes, revues de cas pluridisciplinaires etc. ; 
     
  • Développer les nouveaux métiers pour favoriser la coordination entre les différents niveaux de ressources et aider les médecins traitants : psychologues de soins primaires, infirmiers coordinateurs, care managers, pairs aidants, IPA, etc. 

La prise en charge des psychologues constitue une avancée notable que l’Institut Montaigne, comme de nombreux acteurs, appelle de ses vœux depuis plusieurs années. Elle doit s’accompagner d’une réforme des formations des psychologues (aujourd’hui très hétérogènes) et d’une meilleure coordination de ces professionnels au sein des parcours de soins. La réforme de la santé mentale menée en Belgique sur ce sujet depuis bientôt dix ans constitue à ce titre un exemple intéressant. Elle a permis, à travers une approche centrée sur la prévention, le rétablissement et l’approche globale et intégrée, de transformer l’offre pour les patients. Les psychologues y sont remboursés depuis 2019 dans un cadre précis et sur des critères de formation et de pratique définis. 

L’importance d’une vision globale et d’une gouvernance forte 

Aujourd’hui, la gouvernance en matière de psychiatrie et de santé mentale reste assez faible, et les conflits fréquents entre les parties prenantes empêchent parfois d’avancer. Des progrès notables ont été mis en place au cours du dernier quinquennat avec la nomination d’un délégué ministériel chargé de ces questions. Afin de porter une vision de long terme et d’aligner l’ensemble des acteurs autour de priorités communes, un opérateur dédié pourrait voir le jour, s’appuyant sur l’ensemble des secteurs sanitaires, médico-social, de la recherche et des représentants des patients et de leurs proches aidants. 

Afin de porter une vision de long terme et d’aligner l’ensemble des acteurs autour de priorités communes, un opérateur dédié pourrait voir le jour.

Une source d’inspiration pour cet opérateur peut être l’Institut national du Cancer (INCa) créé en 2004 et dont le budget annuel est d’environ 100 millions d’euros par an. L’INCa a permis d’apporter une impulsion déterminante pour coordonner les actions de lutte contre le cancer, de déstigmatiser, de structurer l’offre de soins, de produire des expertises et des données et de favoriser l’appropriation des bonnes pratiques et des connaissances. 

Plusieurs missions pourraient être confiées à cet opérateur, qui veillerait à suivre les meilleures pratiques internationales et à les adapter au contexte français. Chacune de ses missions sera régulièrement suivie et évaluée selon des indicateurs de performance clairs et bâtis par les parties prenantes : 

  • orchestrer la stratégie nationale de prévention et de promotion de la santé mentale ; 
     
  • produire et diffuser des référentiels communs de pratiques cliniques, favoriser l’appropriation des connaissances et les échanges de bonnes pratiques entre professionnels ; 
     
  • créer des indicateurs d’évaluation de la qualité des soins intégrant le point de vue des patients ; 
     
  • fluidifier la coordination entre les différents acteurs de la prise en charge pour une prise en charge globale et graduée ; 
     
  • investir dans la e-santé et travailler à l’évaluation de la qualité et de la sécurité des applications numériques en santé mentale ; 
     
  • favoriser l’empowerment des patients et les nouvelles pratiques intégrant leur expertise ; 
     
  • favoriser la recherche en psychiatrie. 

 

 

Copyright : GONZALO FUENTES / POOL / AFP

 

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