Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 : sortir de l’approche court-termiste

L’article 10 du projet de loi prévoit d’ailleurs, sous couvert de simplification, de "développer les synergies" entre la Direction Générale des Finances Publiques (DGFiP) et les Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) dans la perspective d’une unification à terme (2025) des sphères fiscales et sociales. Comme tous ses prédécesseurs depuis le début des années 1990, ce gouvernement pousse à une étatisation de la Sécu, qui pourrait se justifier à certains égards, tout en refusant de l’assumer politiquement.

L’absence de "souffle réformateur" du projet de loi

Mais ce PLFSS est aussi décevant car on y cherche en vain un quelconque souffle réformateur, alors que le gouvernement a engagé, à travers le Plan "ma Santé 2022", une réforme structurelle de notre système de santé, promue en grande pompe par le Président en personne et plutôt bien accueillie par un monde de la santé facilement porté à la critique. Une seule mesure l’évoque : la "dotation de responsabilité territoriale" accordée contractuellement aux "hôpitaux de proximité" (article 24) dont le développement constitue un axe fort du Plan. Mais la dotation est modeste (100 millions d’euros) et on en reste aux 243 hôpitaux de proximité existants, loin de l’objectif de 500 à 600 labellisations. Des velléités réformatrices rattrapées par des contraintes gestionnaires, ce qui n’est malheureusement pas nouveau.

En l’absence de souffle réformateur, le PLFSS 2020 en revient à sa logique habituelle, budgétaire et court-termiste, à l’œuvre depuis plus de dix ans : il injecte cinq milliards d’euros dans le système de santé, via l’Objectif national de dépenses de santé (ONDAM), tout en lui demandant 4,2 milliards d’euros d’économies. L’année dernière (PLFSS 2019), le chiffres étaient respectivement de 5,1 milliards d’euros en plus et de 3,8 milliards d’euros en moins. L’année d’avant (PLFSS 2018) de 4,5 milliards d’euros et de 4,2 milliards d’euros. Sur les dix dernières années, à travers ce double mécanisme, la collectivité a injecté 43 milliards d’euros de ressources nouvelles dans le système d’assurance maladie tout en imposant aux acteurs 35 milliards d’euros d’économies, essentiellement à travers des "ajustements tarifaires", des mesures de restructuration et des actions visant à la "pertinence des soins".

Des économies qui reposent essentiellement sur le secteur industriel

Cette année, sans originalité, les mesures tarifaires portent essentiellement sur le médicament (920 millions d’euros), les dispositifs médicaux (200 millions d’euros), les laboratoires d’analyse biologique (205 millions d’euros) et les radiologues (60 millions d’euros) ; les "usual suspects". Les mesures structurelles visent surtout l’hôpital public, sommé de développer la chirurgie ambulatoire et d'accroître sa "performance interne" notamment en matière de politique d’achat. Aux médecins généralistes et spécialistes, il est demandé de maîtriser leurs prescriptions et de favoriser les génériques. Les industries de santé (pharmacie et technologies médicales) portent à nouveau à eux seuls près de la moitié de l’effort collectif.

En revanche, ceux-ci perçoivent parfaitement et ressentent cruellement les milliards d’économies ciblées qui leur sont adressées, par voie tarifaire ou par voie organisationnelle. Avec une préférence pour les premières qui portent leurs effets dans l’année, horizon indépassable des LFSS. L’implacable récurrence des efforts ressentis année après année fait du PLFSS un vecteur de découragement et de tensions chez les acteurs de la santé.

Une logique annuelle remise en question

D’où la question que certains n’hésitent plus à soulever : la logique des LFSS, issues du Plan Juppé de 1996, est-elle encore pertinente ? Dès lors que les nécessaires réformes du système de santé sont bloquées par des évènements conjoncturels plus ou moins prévisibles, dès lors que la vision politique réformatrice se trouve suspendue aux aléas des 12 prochains mois, dès lors que les acteurs de santé, notamment ceux qui consentent des investissements à long terme, peuvent voir leur équilibre financier menacé par des mesures votées un 23 ou un 24 décembre avec application au 1er janvier suivant, la question doit en effet être posée de la pérennité de ce dispositif.

N’a-t-il pas atteint ses limites ? Ne peut-on pas envisager d’autres solutions, par exemple cette fameuse loi de programmation à cinq ans qui avait été évoquée durant la campagne électorale par le président de la République lui-même ? Ou la mise en place d’un ONDAM pluriannuel, comme le recommande un récent rapport Médicaments innovants : prévenir pour mieux guérir publié par l’Institut Montaigne, sur l’accès aux traitements innovants ? Ou encore l’adoption d’un Pacte Innovation Santé 2025, proposé dans le rapport Innovation en santé, soignons nos talents pour créer de la stabilité et de la prévisibilité à long terme pour l’ensemble des acteurs, côté public comme privé ? On peut espérer que les contradictions propres au PLFSS 2020 fassent avancer le débat.

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