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La bataille des chiffres : un faible taux de mortalité en Turquie

BLOG - 20 Mai 2020

La Turquie est le septième pays avec le plus de cas de coronavirus confirmés, un nombre qui atteignait près de 120 000 au dernier jour d'avril. Le pays est également réputé pour avoir le taux d'infection qui augmente le plus rapidement au monde, en partie en raison de sa capacité accrue de dépistage. La Turquie est en effet devenue l'un des dix premiers pays au monde en termes de nombre de tests Covid-19 effectués. L'Association médicale turque affirme que les taux d'infection réels sont encore plus élevés, car seules les personnes testées positivement sont officiellement répertoriées, tandis que les personnes traitées contre le Covid-19 sur la base des symptômes cliniques ne sont pas prises en compte. L'association déclare également qu'il y a une incongruité entre le nombre de cas et le nombre de décès, et suggère que le nombre de morts dus au Covid-19 est sous-estimé. En effet, Ekrem İmamoğlu, maire d'Istanbul - l'épicentre de la pandémie en Turquie - a informé les Stambouliotes que le nombre de décès annuel dans la ville était de 30 à 35 % supérieur qu’à la même période l'année dernière.

Malgré la prééminence du virus au sein de la population et l'augmentation rapide des taux d'infection, le taux de mortalité de la Turquie est remarquablement faible. Ce taux est de 37 morts pour 1 million d'habitants, ce qui la rend encore plus performante que la plupart des pays européens. D’après les chiffres officiels, la Turquie est mieux classée que l'Allemagne, qui a suscité beaucoup d’attention et d’admiration pour son faible taux de mortalité.

Taux du COVID-19 (au 30 avril 2020)

     Pays Nombre total de cas Nombre total de décès Décès/1 M population Tests/1 Million population
États-Unis 1,064,572 61,669 186 18,549

Espagne

236,899 24,275 519 30,253
Italie 203,591 27,682 458 31,603
France 166,420 24,087 369 7,103
Allemagne 161,539 6,467 77 30,400
Royaume-Uni 165,221 26,097 384 12,058
Turquie 117,589 3,081 37 11,157

Source: Worldometer
 

Toutefois, contrairement à l'Allemagne, le faible taux de mortalité en Turquie n'a pas fait l'objet de beaucoup de commentaires élogieux. Au contraire, le pays a été attaqué dans les médias en raison de l'inexactitude présumée de ses chiffres officiels. Le faible taux de mortalité a provoqué une controverse nationale, avant même que les médias internationaux ne se penchent sur l'affaire. Le climat très polarisé du pays oppose désormais deux camps autour des chiffres officiels. Pour le camp pro-gouvernemental, la Turquie gère efficacement la crise : ses représentants insistent sur la capacité accrue de dépistage et le faible taux de mortalité, tout en ignorant les taux d'infection qui augmentent rapidement. Le camp de l'opposition se concentre quant à lui sur les taux d'infection et l'inexactitude probable des chiffres. Mais même à ce sujet, les nouvelles données disponibles (au 30 avril) révèlent que le nombre de patients admis dans les unités de soins intensifs et ceux bénéficiant d'une assistance respiratoire est en baisse.

En effet, la polémique était à prévoir. Comme l'ont affirmé Senem Aydin Düzgit et Fuat Keyman dans un récent article, la transparence et la confiance, ainsi que la capacité, le leadership et l'efficacité, sont au cœur du succès de la lutte contre la pandémie. La Turquie a commencé sa lutte contre le coronavirus dans un contexte de polarisation politique et sociétale extrême. En effet, une grande partie des recherches existantes sur la Turquie révèle l'état de polarisation actuel de la société turque, ainsi que la distance idéologique et politique grandissante entre les partisans des partis politiques. Les niveaux de confiance vis-à-vis du gouvernement varient de manière significative en raison de ce profond clivage causé par la polarisation. Depuis près d'une décennie, le pays a également connu un processus de désinstitutionnalisation qui a considérablement érodé la gouvernance de l'État. Dans ces circonstances, la crise a fourni le contexte idéal au gouvernement pour réaffirmer sa volonté de respecter ses engagements, mais permet également à l'opposition de pointer du doigt ses faiblesses. Ainsi, les chiffres statistiques se sont avérés être quasiment les seules références fiables pour mesurer objectivement le succès ou l'échec. Ils sont donc devenus l'arène symbolique dans laquelle se déroule la bataille politique ancrée dans contexte de polarisation du pays. 

Les internationaux s’y mettent

Plus récemment, le New York Times s'est joint à cette lutte politique interne en publiant un article suggérant que la Turquie cachait les réelles répercussions du coronavirus dans le pays. Selon le New York Times, les chiffres exacts pourraient être estimés en comparant les moyennes hebdomadaires du nombre de morts de cette année avec les moyennes hebdomadaires des deux dernières années. Le New York Times, faisant écho à la déclaration ultérieure du maire, a indiqué que Istanbul avait enregistré environ 2 100 décès de plus cette année que les deux dernières années à la même période. Ainsi, d’après le journal américain, si cette hausse frappante du taux de mortalité n'est pas nécessairement attribuable au coronavirus, elle crée néanmoins un brouillard autour des chiffres officiels du Covid-19, et suggère qu'une majorité des décès liés au virus n’ont pas été recensés. 

Le lendemain, cependant, le New York Times publiait un second article, soulignant que la Turquie n’était pas la seule concernée. Le journal a estimé les taux de surmortalité de 11 pays en comparant le nombre de personnes décédées de toutes causes cette année avec la moyenne historique au cours de la même période. L'examen des données sur la mortalité a révélé que, dans ces pays, 20 à 30 % de personnes de plus que la normale sont décédées, ce qui est similaire à ce que le New York Times a constaté pour la Turquie. De fait, selon le Financial Times, les chiffres réels au Royaume-Uni sont plus de deux fois supérieurs aux taux officiels.

L’importance accordée à l'inexactitude des chiffres est liée au biais implicite des analystes, qui perçoivent un système politique légitime, une forte capacité de l'État et une gouvernance efficace comme les principaux déterminants du succès relatif dans la gestion de la crise du coronavirus.
 

En outre, même en supposant que les décès à Istanbul étaient environ 30 % plus élevés que les chiffres officiels, et que tous les autres pays communiquaient des données précises, le taux de mortalité de la Turquie compterait tout de même parmi les plus bas, par rapport à l’Europe et aux États-Unis. 

Il est probable que ce débat perdure, et une approximation précise des chiffres n’apparaîtra qu'une fois la première vague terminée, comme c'est le cas ailleurs dans le monde. Notre objectif ici n'est pas de rajouter de l’huile sur le feu, mais de souligner le fait que, dans le Sud global, les résultats ne sont pas uniquement déterminés par la transparence et l'incompétence présumée. L’importance accordée à l'inexactitude des chiffres et les doutes qui en résultent est liée au biais implicite des analystes, qui perçoivent un système politique légitime, une forte capacité de l'État et une gouvernance efficace comme les principaux déterminants du succès relatif dans la gestion de la crise du coronavirus.

En effet, ces variables sont clées afin de gérer la crise, aplanir la courbe de propagation de la maladie, gérer la pandémie et l'économie de manière relativement équilibrée, et protéger les populations vulnérables des effets économiques négatifs de la crise du coronavirus. Toutefois, les taux de mortalité ne sont pas nécessairement liés uniquement à ces variables dans chacun des contextes nationaux. Nous pensons que la démographie du pays et la structure (plutôt que la résilience) de l'industrie médicale sont deux variables essentielles, qui expliquent en partie des taux de mortalité plus faibles que prévu, en particulier en Turquie. D’autre part, les normes de soins aux personnes âgées peuvent expliquer, au moins en partie, la différence du nombre de décès des personnes âgées entre la Turquie et les pays d'Europe occidentale. Il convient également de noter que les pays d'Europe centrale et orientale qui ont réussi à surmonter la première vague de la pandémie n'ont pas non plus reçu l'attention qu'ils méritaient pour la façon dont ils ont géré la crise. 

Prendre soin des seniors 

Dans la réponse à la crise, le calendrier des mesures préventives est crucial. Bien que la Turquie ait été relativement lente à mettre un terme aux vols en provenance d'Iran (deuxième épicentre de la pandémie), elle a été parmi les premiers pays européens à arrêter les vols en provenance et à destination de la Chine le 3 février. La Turquie a également introduit des mesures de distanciation sociale vers la mi-mars, juste après le premier cas confirmé de coronavirus, et avant de nombreux pays occidentaux. Les grands événements et les rassemblements ont été suspendus, les écoles ont été fermées dans tout le pays, les magasins, les lieux et les services publics non essentiels ont cessé leurs activités. Les frontières ont été fermées, sauf pour les résidents et les citoyens de retour au pays. Enfin, les voyages à destination et en provenance des 31 grandes villes du pays ont également été interdits. La production n'a jamais été arrêtée, et le confinement ne visait que certaines tranches d'âge.

Cependant, le gouvernement a fait preuve de négligence au sujet des politiques relatives à l'Oumra. Décision incompréhensible, la Direction des affaires religieuses a refusé d’annuler les déplacements liés à l’Oumra, et a autorisé 21 000 citoyens à se rendre à La Mecque. Malgré la nature largement connue de la pandémie, elle n'a pris aucune mesure sérieuse pour mettre en quarantaine les pèlerins qui revenaient, et, en réaction à l’indignation générale, a finalement tenté de mettre en place une quarantaine pour le dernier groupe de quelque 5 000 pèlerins. Si elles étaient infectées, ces personnes auraient probablement contaminé de nombreuses personnes dans leur entourage, car la coutume veut qu'elles reçoivent chez elles des visiteurs venant les féliciter d’avoir accompli le pèlerinage.

Au sujet du confinement, le gouvernement a d'abord interdit toute forme de mouvement non essentiel pour les personnes de plus de 65 ans et celles atteintes de comorbidités. Plus tard, cette interdiction spécifique a été étendue aux personnes de moins de 20 ans, à l’exception des personnes possédant un emploi. Ces mesures n'ont pas réussi à contenir la propagation du virus et ont suscité un débat intense autour des priorités du gouvernement turc. Au cœur d'une crise économique de plus en plus profonde, le gouvernement AKP a choisi, sans surprise, de protéger l'économie et de maintenir la main-d'œuvre principalement au travail. De fait, la stratégie de la Turquie a été qualifiée d'"immunité de classe", en référence ironique au concept d'"immunité collective" du Royaume-Uni. Cette stratégie a cependant créé un taux d'infection augmentant rapidement, comme partout ailleurs.

Toutefois, élément unique à la Turquie, cette propagation rapide de l'infection n'a pas surchargé le système de santé ni provoqué son effondrement, comme cela s'est produit dans de nombreux autres pays. L'une des raisons de cette différence est certainement le confinement total des groupes à risque et des personnes âgées. Depuis plus d'un mois maintenant, la population âgée de Turquie et toutes les personnes souffrant de comorbidités ne sont pas autorisées à sortir de leurs minuscules appartements urbains, même pour une courte promenade.

Élément unique à la Turquie, cette propagation rapide de l'infection n'a pas surchargé le système de santé 

Cette politique aurait été totalement impossible dans un contexte social différent, où les réseaux familiaux autour des seniors ne sont pas aussi denses qu'en Turquie. Comme le souligne à juste titre Mine Eder, en raison des dispositions très limitées de l'État-providence en Turquie, les soins domestiques pour les enfants et les personnes âgées ont toujours été, dès le départ, assurés par les réseaux de la famille élargie ou par le marché du travail informel. 

En effet, la prise en charge des personnes âgées en Turquie est essentiellement une affaire de famille, et repose entièrement sur les femmes du foyer : la fille ou la belle-fille est responsable de la prise en charge des parents. Lorsque la famille est suffisamment riche et que les jeunes femmes de la famille travaillent, une femme immigrée est employée afin de la remplacer. De nombreuses familles de la classe moyenne d'Istanbul engagent ainsi des femmes immigrées, pour la plupart originaires des pays post-soviétiques, pour s'occuper de leurs parents au foyer. Ce type de travail est bon marché et pratique, car elles restent dans la même maison que celle où elles travaillent, ce qui transforme les soins en un travail 24 heures sur 24, dans des conditions proche de l’esclavagisme pour certaines, et sans grande intervention de l'État pour réglementer les conditions de travail.

Plus important encore, en Turquie placer un parent dans une maison de retraite est culturellement tabou, et ce n'est qu’en cas de circonstances extrêmes que les familles doivent envoyer leurs parents dans de tels établissements. À l'inverse, c'est la forme de soins la plus courante en Europe et aux États-Unis. Par conséquent, les données provenant de diverses sources officielles indiquent qu'en Italie, en Espagne, en France et en Belgique, entre 42 % et 57 % des décès Covid-19 ont eu lieu dans des maisons de retraite. Ce sont des lieux où la distanciation sociale est presque impossible pour une population sensible. De plus, le personnel vit à l'extérieur et n'est pas suffisamment formé pour faire face aux situations d'urgence. En général, transférer la prise en charge des seniors de la famille aux maisons de retraites est le signe d'un État-providence qui fonctionne bien. Cela permet et soutient la participation des femmes à l’activité économique, en réduisant leurs responsabilités en matière de soins. Toutefois, dans un contexte de propagation rapide du virus qui fait des victimes disproportionnées parmi les personnes âgées, cette forme de soins collectifs semble être l'un des principaux facteurs empêchant certains États d'Europe occidentale de limiter le nombre de décès et de réduire la pression sur les services de santé.

Plus généralement, la démographie est un facteur de taille. Pour les populations vieillissantes, les soins collectifs deviennent la seule option viable. L’âge médian en Turquie est d'un peu plus de 30 ans, plus jeune que partout ailleurs en Europe. En Europe, les taux de natalité toujours faibles et l'augmentation de l'espérance de vie ont transformé la forme de la pyramide des âges de l'UE, marquant une transition vers une structure de population beaucoup plus âgée : cette évolution est déjà visible en Italie et en France. L'âge médian de la population de l'UE des 28 est en hausse, et atteignait 43,1 ans en 2018. Avec une population vieillissante, ni l'immunité collective ni l'immunité de classe ne sont des stratégies viables. Et comme les populations vulnérables sont les plus touchées par le virus, on dénombre proportionnellement plus de victimes. 

Qu’en est-il du système sanitaire ? 

La résilience de l'industrie sanitaire et les ressources et capacités dont elle dispose représentent un autre facteur qui pourrait expliquer de faibles taux de mortalité. De nombreux analystes ont identifié la réforme du système de santé turc par le gouvernement AKP comme une cause majeure de son succès politique initial : cette réforme a également imaginé de nouvelles façons de prendre en charge les personnes marginalisées. Selon les données de la Banque mondiale, on remarque une augmentation significative des dépenses de santé entre 2002 et 2008. Toutefois, cette tendance s'est inversée et les dépenses de santé ont commencé à diminuer fortement à partir de 2009, dans le sillage de la "grande récession". Elle a atteint un point tel que, parmi les pays de l'OCDE, la Turquie se classe tout en bas de l'échelle en termes de dépenses totales de santé par habitant. Le nombre de lits d'hôpital pour 100 000 personnes est également un autre indicateur important du système sanitaire d'un pays. La Turquie dispose actuellement de 2,81 lits pour 1 000 personnes, ce qui la place loin derrière l'Allemagne (8) ou la France (5,98).

Pourquoi un pays dont la population est relativement jeune disposerait-il d'autant de lits de soins intensifs ? La réponse se trouve dans la privatisation du secteur de la santé. 

Cependant, face à une crise aussi soudaine que cette pandémie, ce ne sont pas les lits d'hôpitaux ordinaires qui importent, mais plutôt le nombre de lits dans les unités de soins intensifs (USI). Il est intéressant de noter que la Turquie se classe parmi les premiers pays d'Europe en ce qui concerne le nombre de lits de soins intensifs par habitant. Pourquoi un pays dont la population est relativement jeune disposerait-il d'autant de lits de soins intensifs ? La réponse se trouve dans la privatisation du secteur de la santé. Près de 60 % des lits de soins intensifs sont fournis par les hôpitaux privés.

Les services de soins intensifs sont les services médicaux les plus coûteux, dont les dépenses sont couvertes par le système d'assurance de l'État si le patient ne peut pas se permettre de payer son traitement. Auparavant, il existait une multitude d’études sur la façon dont les hôpitaux privés abusaient du système en plaçant inutilement et massivement les patients dans des unités de soins intensifs, tout en faisant payer l’État. Mais, de manière ironique, ce qui pourrait être considéré comme une stratégie d'investissement alimentant la corruption est devenu le meilleur atout de la Turquie en permettant de fournir des soins efficaces aux patients atteints du Covid-19.

Il faut également se pencher sur les inégalités territoriales du système de santé. Les chiffres nationaux peuvent se révéler trompeurs, car la pandémie ne touche pas le pays de manière uniforme et les villes métropolitaines en sont les épicentres. Dans le cas de la Turquie, les services et les dépenses sanitaires sont concentrés à Istanbul. C'est une caractéristique vivement critiquée du système de santé turc, car elle est le symbole d'un accès inégal aux soins de santé. Mais cette particularité, encore une fois involontairement, est devenue l'une des forces de la réponse turque à la pandémie. À l’instar de New York, Istanbul est en proie à un nombre disproportionné d’infections, puisqu'elle est le centre international le plus important de la Turquie. En effet, par rapport à d'autres pays occidentaux, la Turquie compte moins de villes connectées au niveau mondial. 

Enfin les médecins, habitués à travailler régulièrement sous pression pendant de longues heures, ne semblent pas avoir été dépassés par la nouvelle vague de patients que l'épidémie a entraînés. Beaucoup ont été infectés, et un certain nombre de médecins très respectés ont perdu la vie. Cependant, cette main-d'œuvre médicale, dévouée et hautement qualifiée, dont le nombre augmente lentement mais sûrement, a joué en faveur de la Turquie et permis d’abaisser le taux de mortalité. Le docteur Alpay Azad, membre du Conseil scientifique de la Turquie, a récemment déclaré lors d’une interview que les médecins turcs ont commencé à utiliser des traitements et médicaments agressifs bien plus tôt que leurs homologues occidentaux, ce qui indique une certaine flexibilité des protocoles de traitement en Turquie. Cela a également suscité des critiques à l'égard du gouvernement, accusé d’avoir caché certains effets secondaires de médicaments spécifiques. 

Plusieurs facteurs, plusieurs chemins

La gestion de la pandémie en Turquie a soulevé plusieurs questions : comment un pays, perçu comme un exemple de gouvernance inapte, de désinstitutionnalisation et de faible niveau de confiance, a-t-il pu avoir un taux de mortalité plus faible que les pays "exemplaires" ? Comment un pays dans lequel le gouvernement central continue à lutter contre les municipalités locales, entravant leur capacité à fournir des services à leurs populations vulnérables (afin de ne pas leur accorder un crédit politique), pourrait-il réussir à limiter le nombre de décès ?

Les chiffres paraissent en effet contre-intuitifs. Pour autant, les critiques concernant les taux de mortalité en Turquie reflètent un préjugé implicite. Le manque de transparence dans la réponse immédiate a poussé les analystes à déclarer que les chiffres ne pouvaient pas être réels parce qu'ils étaient contre-intuitifs, parce qu’ils n’étaient pas correctement présentés. Dès lors, ces chiffres sont devenus un nouveau champ de bataille. Dans un tel contexte, journalistes et analystes n'ont pas examiné les facteurs qui auraient pu expliquer les écarts entre les chiffres. Une telle analyse aurait pourtant apporté une perspective différente sur la comparaison des résultats entre la Turquie et les pays d'Europe occidentale.

L’argument de ce texte est qu’un simple problème de transparence peut cacher une explication plus complexe. Le système de gestion de crise en Turquie a bénéficié de nombreuses externalités négatives, qui seraient considérées comme un inconvénient dans des circonstances normales. L’exemple de la Turquie révèle qu’une gestion réussie de la crise tient à de multiples facteurs qui interagissent avec les caractéristiques sociales uniques de chaque pays. La démographie a interagi avec la politique. Les structures sociales ont affecté le résultat de manière incertaine. Le temps de réaction, la densité de la population, tout cela a eu une importance considérable. 

Néanmoins, la leçon la plus importante à retenir de cette crise est que, dans de telles situations d'urgence, nous avons besoin de gouvernements et d'élites dignes de confiance. Nous avons besoin de systèmes de santé inclusifs et étendus, pas seulement pour répondre à la crise actuelle, mais aussi en temps normal. Nous devons mieux prendre soin de nos populations vulnérables afin qu'elles soient mieux équipées pour survivre en temps de crise. Nous avons besoin d'une coopération mondiale dense, afin d’empêcher la propagation rapide des maladies. Nous avons besoin de systèmes de détection précoce et de surveillance. Les médecins devraient signaler les nouveaux types de virus non pas à leur gouvernement, mais aux organismes internationaux, sans craindre de poursuites. 

Il est impossible de prévoir comment et quels groupes seront touchés par la prochaine pandémie. Nous ne pouvons pas prédire quelle sera la prochaine crise; mais une crise ne doit pas nous servir de guide pour l'avenir. C'est plutôt l'amélioration de l'intégration de nos sociétés en temps normal qui devrait le faire.

 

Copyright : Yasin AKGUL / AFP

 

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