« Les recettes déterminant donc les dépenses, cette tarification s’est montrée particulièrement inadaptée aux maladies chroniques et aux polypathologies. Le bon sens commande donc de supprimer ce dispositif et de revenir à une dotation globale de fonctionnement permettant de responsabiliser les acteurs hospitaliers ».
La fin de la tarification à l’activité n’implique, en soi, ni économie ni coût. C’est un mode d’allocation des financements au sein du système de santé. Il est devenu majoritaire depuis 2008 et concerne désormais plus de 70 % des dépenses hospitalières.
Le supprimer conduirait à définir un autre mode d’allocation des ressources, qui pourrait être, par exemple, une dotation globale par établissement. Ce système alternatif a existé par le passé et subsiste encore pour certains secteurs, comme la psychiatrie publique. Ce mode de financement ne fait pas l’unanimité, car il peut représenter une contrainte budgétaire forte dans les territoires où la demande de soin est dynamique ou sur financer les territoires où la demande est en déclin. D’autres types de financement pourraient être envisagés, comme un financement au parcours de soins, populationnel ou à la performance.
Dans les années 1970, les hôpitaux étaient financés au nombre et à la durée des séjours des patients. Ce financement a été estimé inflationniste, les dépenses n’étant pas plafonnées. Dans les années 1980, les hôpitaux publics étaient financés par une dotation globale de financement. Cette enveloppe annuelle de dépenses était fixée a priori pour chaque hôpital, qui ne pouvait pas dépasser les crédits qui lui sont attribués.
Cependant ce financement est inadapté aux variations d’activités de l’hôpital, il sous-finance les hôpitaux ayant une activité croissante et sur-finance ceux dont l’activité décline. À partir de 2004, la tarification à l’activité (T2A) a remplacé progressivement la dotation globale. L’objectif de généralisation fixé en 2008 suscite des réserves quant à la pertinence d’une convergence des tarifs entre le public et le privé compte tenu de leurs différences structurelles.
Le caractère inflationniste de la T2A est aussi pointé, son extension dans le champ hospitalier pouvant être considérée comme paradoxale au moment où le gouvernement a amorcé le développement des rémunérations forfaitaires dans la médecine de ville. En outre, les baisses successives de tarifs de certains actes, réalisés afin de respecter l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, ont pu fragiliser les finances de certains hôpitaux.
En 2019, la commission des affaires sociales du sénat estimait que « le respect global de l’Ondam depuis 2010 masque des évolutions différenciées entre ses deux principales composantes : les dépenses de soins de ville d’un côté, les dépenses afférentes aux établissements de santé de l’autre. Les tendances observées sur la période 2010-2018 sur ces deux sous-objectifs montrent des trajectoires inversées : après s’être établies systématiquement en dessous de l’objectif fixé (sous-exécution) entre 2010 et 2014, avec des écarts parfois importants (1,3 Mds€ en 2013), les dépenses de soins de ville connaissent une sur exécution systématique depuis 2015 ; parallèlement, les dépenses relatives aux établissements de santé, après avoir dépassé l’objectif initial en 2008 et 2009, sont en exécution systématiquement inférieures à l’objectif initial voté depuis 2010, soit du fait de dépassements plus que compensés par des annulations de crédits mis en réserve soit en raison d’une sous-exécution. Ce sont en cumul sur la période 2010-2018 près de 3 Mds€ d’écart entre l’objectif initial de dépenses voté pour les établissements de santé et les dépenses exécutées« (1).
C’est donc davantage le niveau de l’ONDAM hospitalier et sa sous exécution que la T2A qui seraient les facteurs contraignants la dépense hospitalière.
Le gouvernement actuel s’est fixé comme objectif le plafonnement de la part de T2A à 50 % de l’activité hospitalière. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a prévu des expérimentations de nouvelles modalités de financement. L’objectif cible est d’aboutir à un paiement combiné de facturation à l’acte et en fonction d’éléments plus qualitatifs (suivi des pathologies chroniques, facturation à l’épisode de soin, objectifs de qualité, dotation en fonction de la population couverte) (2).
La proposition du candidat consisterait à associer la fin de la tarification à l’activité avec une définition des besoins au niveau du territoire. La définition des besoins est aujourd’hui nationale, votée par le Parlement au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. La proposition du candidat reviendrait à créer des objectifs territoriaux de dépenses d’assurance maladie.
Historique de la mesure
La suppression de la T2A n’a pas été appliquée en France. Une réduction de sa part dans le financement hospitalier est en revanche engagée depuis 2018.
Benchmark
Selon le rapport Véran (2017), « les expériences à l’étranger montrent que le financement à l’épisode de soins ou au parcours incite les professionnels de santé ou offreurs de soins à mettre en place la combinaison de moyens la plus efficiente pour chaque épisode ou parcours, avec des prises en charge moins coûteuses à qualité égale. Selon les enseignements tirés de ces expériences étrangères, ce mode de financement favorise la coordination des acteurs, réduit le taux de complications et de réhospitalisations, d’admission en urgence, et tend à améliorer l’efficience et la qualité des soins » (3).
Mise en œuvre
La suppression de la T2A impliquerait une réforme de niveau législatif (Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, articles 22 à 34).
(1) Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, par Mme Deroche et M. Savary, Sénateurs, 9 octobre 2019.
(2) Ministère de la santé, Rapport sur la réforme du financement du système de santé, janvier 2019.
(3) Véran, L’évolution des modes de financement des établissements de santé, 2017.
Remplacer l’aide médicale d’État par une "aide d’urgence vitale"
Supprimer les ARS et réduire à 10 % les postes administratifs dans les hôpitaux
Créer des cartes vitales biométriques pour éviter la fraude sociale
Revaloriser les salaires du personnel soignant, particulièrement les infirmiers, de l’ordre de 10 %
Moduler la rémunération des médecins selon leur lieu d'installation pour lutter contre les déserts médicaux
Créer 100 000 places de plus en Ehpad d'ici à 2030
Investir dans les technologies de santé et rapatrier la fabrication des médicaments
Lancer un plan de soutien d’urgence pour la santé de 20 milliards d’euros
Créer un service d'urgences gériatriques
Faire un moratoire sur la fermeture de lits à l'hôpital
Réformer la gouvernance en intégrant un système bicéphale pour y placer le directeur d’hôpital ainsi qu’un représentant du corps des médecins
Réduire les postes administratifs pour ne pas dépasser 20 % du personnel non soignant