Moduler la rémunération des médecins selon leur lieu d'installation pour lutter contre les déserts médicaux
La candidate propose « l’éradication des déserts médicaux » avec « la modulation du tarif des consultations médicales selon le lieu d’installation du professionnel de santé. »
La mesure vise à supprimer les « déserts médicaux », zones sous-denses en professionnels de santé. Elle reposerait sur une régulation via les tarifs, qui permet de maintenir en théorie la liberté d’installation mais qui peut la contraindre fortement en modifiant substantiellement le modèle économique de la médecine libérale.
Les disparités territoriales en matière de densité médicale sont actuellement coûteuses pour l’assurance maladie. En effet, alors qu’il existe des zones sous-dotées, les « déserts médicaux », on constate une surdensité médicale dans d’autres territoires. La littérature académique (1) et la Cour des comptes (2) ont mis en évidence l’inflation des dépenses de santé dans les territoires sur-dotés.
En retenant une position médiane au sein de la fourchette du coût de la surdensité médicale (3), on peut estimer l’économie atteignable à moyen terme par une régulation de l’offre médicale telle que proposée par la mesure à environ 2 Md€.
L’efficacité de la mesure est néanmoins incertaine. Il pourrait être nécessaire de moduler très fortement les tarifs pour que les écarts soient suffisamment incitatifs. La mesure pourrait également s’accompagner d’effets négatifs, en particulier sur le nombre de professionnels choisissant la médecine de ville.
Impact macroéconomique
La mesure permettrait de limiter le déficit de l’assurance maladie, évalué à 19 Md€ pour 2022, contre 1,5 Md€ en 2019 avant la crise sanitaire.
(1) ROCHAIX, L. et JACOBZONE, S., (1997) L’hypothèse de demande induite : un bilan économique, Economie et prévision, n° 129-130
(2) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance maladie, novembre 2017, p. 120
(3) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance maladie, novembre 2017, p. 122
La Cour des comptes a estimé l’enjeu financier des disparités territoriales en utilisant deux méthodes (4).
La première a consisté à comparer à la dépense constatée celle qui résulterait de l’application du niveau de dépense des quatre-vingt-un départements les moins dépensiers aux vingt qui le sont le plus. La seconde méthode a comparé les dépenses des quinze, puis des trente départements qui sont le plus proches de la densité de professionnels de santé moyenne.
La première méthode donne un ordre de grandeur de 3,2 Md€ de surcoût lié aux disparités territoriales. La seconde donne une fourchette allant de 0,9 à 1,4 Md€. L’ensemble conduit la Cour à retenir une estimation comprise entre 0,9 et 3,2 Md€.
La candidate propose la régulation de la présence médicale selon les territoires via la modulation des tarifs. Si cette modulation était bien calibrée, elle permettrait d’éliminer le surcoût lié aux inégalités de répartition, générant ainsi une économie de l’ordre de 2 Md€.
L’efficacité de la mesure est néanmoins incertaine. Il pourrait être nécessaire de moduler très fortement les tarifs pour que les écarts soient suffisants à inciter des installations différenciées des médecins. En changeant le modèle économique de la médecine libérale, la mesure pourrait avoir des effets négatifs, en particulier sur le nombre de médecins choisissant cette orientation.
Historique
Une proposition de loi visant à lutter contre la désertification médicale a été déposée à l’Assemblée nationale le 30 novembre 2021. Son article premier instaure un conventionnement sélectif, conditionnant le conventionnement d’un médecin libéral dans une zone sur-dotée au départ d’un autre médecin conventionné.
Benchmark
Au Québec, depuis 2004, si un médecin s’installe en cabinet privé sans l’accord de l’autorité publique régionale de santé, sa rémunération est amputée de 30 %, il lui est interdit de pratiquer dans un établissement de santé et il n’est pas autorisé à déposer une demande d’installation dans la même région avant cinq ans.
En Autriche, les caisses d’assurance maladie et les chambres régionales des médecins déterminent le nombre et la répartition des médecins conventionnés nécessaires pour assurer la couverture sanitaire compte tenu des données locales. Les patients des médecins qui ne sont pas conventionnés avec l’assurance maladie ne sont remboursés qu’à hauteur de 80 % du tarif conventionnel.
Mise en œuvre
Une loi serait nécessaire, de préférence une loi de financement de la sécurité sociale. Une concertation préalable avec les professionnels libéraux de santé, notamment les médecins généralistes et spécialistes, serait utile. Par le passé, leurs organisations représentatives ont toujours été opposées à toute limitation de leur liberté d’installation.
(4) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance maladie, novembre 2017, p. 122
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