Institut Montaigne
Santé et Protection sociale

Interdire les dépassements d’honoraires

Jean-Luc Mélenchon

La France insoumise

Commentaire synthétique

Jean-Luc Mélenchon propose d’interdire les dépassements d’honoraires, c’est-à-dire les montants facturés par les professionnels de santé au-delà du tarif opposable fixé par la convention qui les lie à l’Assurance Maladie.

Le coût pour l’Assurance Maladie d’une telle mesure pourrait varier entre un montant nul et près de 12 milliards d’euros. La proposition consiste en pratique à :

  • baisser globalement la rémunération des médecins de 3,1 Md€ (- 36 % de rémunération pour les médecins exerçant en secteur II et – 3 % pour ceux exerçant en secteur I) ;
  • baisser la rémunération des dentistes de 4,7 Md€ (- 44 % de rémunération) ;
  • baisser drastiquement la rémunération des opticiens ou audioprothésistes (de plus de 90 %).

Le candidat pourrait choisir de ne cibler que tout ou partie de ces dépassements. L’interdiction des dépassements, en l’absence de mesures de revalorisation des tarifs opposables et des remboursements afférents pourraient entraîner le déconventionnement d’une partie des professionnels concernés, en particulier parmi les dentistes et opticiens/audioprothésistes avec des conséquences négatives sur l’accès aux soins.

Ainsi, la mesure pourrait améliorer l’accès aux soins des catégories moyennes et modestes, tout en réduisant significativement les revenus des professionnels de santé concernés. Cette mesure aurait probablement à long terme un impact défavorable sur la qualité des soins compte tenu de la réduction des revenus des professionnels de santé et sur la quantité de l’offre de soins remboursés, générant un système de santé à deux vitesses.

Pour limiter l’impact de la réforme pour les professionnels concernés et les inciter à demeurer dans le champ de la convention, le candidat pourrait décider concomitamment d’une hausse des tarifs opposables (remboursés par l’assurance maladie), à un niveau pouvant aller jusqu’à 12,1 Md€ par an pour compenser 80 % de la perte de revenus issus des dépassements désormais interdits. Notons que le scénario consistant à interdire la totalité des dépassements sans aucune compensation semble particulièrement peu réaliste : il apparaît impossible de priver les opticiens ou audioprothésistes de 90 % de leurs revenus.

Chiffrage

Coût 7,2 Md€ par an

Montant estimé (en Md€ annuels, à horizon 2022)

Par le candidat
Par l’Institut Montaigne 7,2 Md€
Estimation haute 12,1 Md€
Estimation médiane 7,2 Md€
Estimation basse 0 Md€
Répartition du coût
Coût supporté par la Sécurité sociale 100 %

La proposition consiste en pratique à :

  • baisser globalement la rémunération des médecins de 3,1 Md€ (- 36 % de rémunération pour les médecins exerçant en secteur II et – 3 % pour ceux exerçant en secteur I) ;
  • baisser la rémunération des dentistes de 4,7 Md€ (- 44 % de rémunération) ;
  • baisser drastiquement la rémunération des opticiens ou audioprothésistes (de plus de 90 %).

Le candidat pourrait choisir de ne cibler que tout ou partie de ces dépassements. L’interdiction des dépassements, en l’absence de mesures de revalorisation des tarifs opposables et des remboursements afférents pourraient entraîner le déconventionnement d’une partie des professionnels concernés, en particulier parmi les dentistes et opticiens/audioprothésistes avec des conséquences négatives sur l’accès aux soins.

Pour limiter l’impact de la réforme pour les professionnels concernés et les inciter à demeurer dans le champ de la convention, le candidat pourrait décider concomitamment d’une hausse des tarifs opposables (remboursés par l’assurance maladie), à un niveau pouvant aller jusqu’à 12,1 Md€ par an pour compenser 80 % de la perte de revenus issus des dépassements désormais interdits. Notons que le scénario consistant à interdire la totalité des dépassements sans aucune compensation semble particulièrement peu réaliste : il apparaît impossible de priver les opticiens ou audioprothésistes de 90 % de leurs revenus.

Chiffrage détaillé de la proposition

Au sens strict (différence entre le tarif opposable fixé par la convention et le tarif pratiqué par les professionnels de santé), les dépassements d’honoraires représentaient en 2015 un total de 15,1 Md€. Ces dépassements recouvrent des réalités différentes :

  • Complément de revenu accessoire mais significatifs pour les médecins, notamment ceux exerçant en secteur II (environ 36 % de leurs honoraires, contre environ 3 % pour ceux exerçant en secteur (en 2013, d’après l’observatoire citoyen des données en santé) ;
  • Complément essentiel de rémunération pour les dentistes (44 % de leur chiffre d’affaire en 2015) ;
  • Source principale de rémunération pour les opticiens (plus de 90 % de leur chiffre d’affaire provient de tarifs dépassant le tarif opposable de la sécurité sociale, qui est fixé à un niveau très bas ; de 5 à 60 € par paire de lunettes).

De manière usuelle, les dépassements d’honoraires désignent habituellement les dépassements pratiqués par les médecins et les dentistes. Il est donc possible que la proposition du candidat ne concerne que ces dépenses, soit un montant de 7,8 Md€.

Les conséquences de telles baisses de rémunération sur les professionnels concernés sont difficiles à évaluer. Certains pourraient faire le choix d’abandonner le conventionnement avec l’Assurance maladie pour pratiquer des honoraires libres, en l’absence de tout remboursement. Il serait vraisemblablement impossible d’attenter légalement à la liberté tarifaire de ces praticiens, qui est protégée par des normes communautaires et constitutionnelles.

Pour limiter l’impact de la réforme pour les professionnels concernés et les inciter à demeurer dans le champ de la convention, le candidat pourrait décider concomitamment d’une hausse des tarifs opposables (remboursés par l’assurance maladie). En l’absence de précisions, on peut élaborer un scénario médian et un scénario maximaliste (le scénario minimaliste étant l’absence de revalorisation des tarifs opposables) :

  • Scénario maximaliste : compensation de 80 % des dépassements d’honoraires désormais interdits (15,1 Md€ par an), soit 12,1 Md€ par an ;
  • Scénario médian : compensation de 60 % des dépassements, uniquement pour les soins très mal remboursés aujourd’hui (dentistes, opticiens, audioprothésistes et divers autres dispositifs médicaux, évalués à environ 12 Md€ par an), soit 7,2 Md€.

Notons que la faisabilité du scénario “minimaliste” financièrement semble particulièrement faible : il semble impossible de priver les opticiens ou audioprothésistes de 90 % de leurs revenus.

 

Difficultés pour le chiffrage, aléas et incertitudes

Le chiffrage est d’un bon degré de fiabilité. La seule incertitude concerne le niveau de compensation financière (remboursements additionnels) pour les professionnels perdant leur liberté tarifaire.

En 2013, d’après l’observatoire citoyen des données en santé.

À l'étranger

La proposition a-t-elle été appliquée / proposée à l’étranger ? Où et quand ?

Certains pays européens régulent la totalité des tarifs de leurs professionnels de santé bénéficiant de remboursements (par exemple au Royaume-Uni). Les montants qui y sont remboursés permettent aux professionnels de santé concernés de bénéficier de revenus cohérents par rapport au niveau de vie de leurs concitoyens disposant d’un niveau de qualification semblable. De plus certains praticiens y exercent hors du système régulé et fixent librement leurs honoraires, à destination de populations prêtes à se passer de remboursement pour bénéficier de leurs services (qui peuvent être plus rapides ou de meilleure qualité que ceux du système géré par le National Health Service).

Pour quels effets ?

Le système de santé britannique, quasi-intégralement étatisé, a pu générer par le passé une pénurie d’offre de soins (avec des patients venant se faire soigner en Europe continentale pour bénéficier plus rapidement de soins urgents). L’offre de soins y est aujourd’hui adéquate, même s’il y subsiste en parallèle du système étatisé un système de soins à tarif libres, à destination des plus fortunés.

Mise en œuvre

Quel processus pour que la proposition soit appliquée ?

Il faudra mener une négociation entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé concernés pour revoir la convention qui les lie. Si l’Assurance Maladie est amenée à financer une partie de la mesure, il faudra inclure les dispositions ad hoc dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Il est clair qu’il s’agira d’une négociation difficile avec les professionnels de santé qui seront concernés par la mesure et perdront ainsi leur liberté tarifaire. Elle sera d’autant plus facile à conduire que les compensations financières (niveau de remboursement retenu) seront élevées, ce qui n’est pas sans poser d’autres problèmes pour l’équilibre des finances publiques.

Qui est concerné par une telle mesure ?

Tous les ménages français sont concernés par cette mesure en tant que patients.

S’agissant des professionnels de santé, les plus concernés seraient les médecins pratiquant en secteur II, les dentistes, les opticiens et audioprothésistes.

Impact macro économique

A court terme, il est vraisemblable que la mesure améliore l’accès aux soins de certaines catégories défavorisées de la population, tout en réduisant significativement les revenus des professionnels de santé. A plus long terme, cette mesure aurait certainement un impact défavorable sur la qualité et la quantité de l’offre de soins remboursés, générant un système de santé à deux vitesses.

à court terme à long terme
Effets positifs de la mesure Amélioration de l’accès aux soins pour les populations défavorisés
Effets négatifs de la mesure Chute brutale des revenus des professionnels de santé concernés. Détérioration de la qualité des soins

Réduction de l’offre de soins remboursés et développement d’un système de médecine à deux vitesses.

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