Institut Montaigne
Santé et Protection sociale

Réformer la tarification à l’activité

Emmanuel Macron

En marche !

Commentaire synthétique

Nous devons aujourd’hui améliorer l’organisation de l’hôpital en le décloisonnant, plafonner à 50 % la tarification à l’activité des hôpitaux (T2A), et renforcer l’autonomie des hôpitaux.

Le plafonnement de la tarification à l’activité, que propose Emmanuel Macron, n’a pas vocation à générer des économies. Cette évolution serait avant tout destinée à faire évoluer l’allocation des ressources et/ou à ralentir la progression des dépenses, sans pour autant les réduire en valeur absolue. Dès lors, il est considéré que la proposition ne serait ni facteur d’économie budgétaire, ni de coût supplémentaire.

La proposition formulée par le candidat a déjà été appliquée en France en 2007, année au cours de laquelle la tarification à l’activité faisait l’objet d’un plafonnement à 50 % des financements des établissements de santé en provenance de l’assurance maladie. Toutefois, cette situation correspondait à une phase transitoire vers la tarification à l’activité totale. Un système comparable est appliqué en Norvège, sans pour autant qu’il puisse être conclu en faveur d’une efficacité accrue par rapport à d’autres modalités de financement des établissements de santé.

Chiffrage

La mise en œuvre de la tarification à l’activité a consisté à remplacer le financement des dépenses des hôpitaux au moyen d’une dotation globale reconductible après revalorisation annuelle forfaitaire par une allocation de ressources proportionnée à l’activité de chaque hôpital. Prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, cette réforme s’inscrivait dans le prolongement de l’évolution progressive de la gestion publique vers une logique de résultat plutôt que de moyens.

Depuis le 1er janvier 2008, 100 % des financements en provenance de l’assurance maladie de la sécurité sociale sont déterminés conformément aux principes de la tarification à l’activité. Le candidat propose de plafonner cette proportion à 50%, système qui était applicable lors d’une phase transitoire en 2007.

Ce plafonnement de la tarification à l’activité conduirait donc à introduire de nouveau une part de revalorisation annuelle forfaitaire dont la progression serait déterminée par le Parlement lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Cette évolution porte donc sur les moyens d’action sans se prononcer sur les fonds alloués aux établissements de santé. Toutefois, lors de la présentation de son programme dans le domaine de la santé le 17 février 2017, le candidat a indiqué se fixer pour objectif de voir les dépenses d’assurance maladie progresser de 2,3% par an pendant cinq ans. Ce taux global est proche de celui constaté en 2014 (+2,4%) et de l’objectif fixé en 2017 (+2,1%). Or, la progression des dépenses des établissements de santé est systématiquement proche de l’ONDAM (+2,2% en 2014 et +2% en 2017). Dès lors que le candidat envisage un objectif national des dépenses d’assurance maladie de 2,3% par an pendant cinq ans, il peut être considéré que le plafonnement de la tarification à l’activité n’a pas vocation à réaliser des économies mais plutôt à faire évoluer l’allocation des ressources et/ou à ralentir la progression des dépenses, sans pour autant les réduire en valeur absolue.

Difficultés pour le chiffrage, aléas et incertitudes

La proposition du candidat est avant tout d’ordre méthodologique. Elle n’est pas chiffrable en tant que telle dès lors qu’elle n’a pas vocation à générer des économies ou des dépenses supplémentaires par rapport à la situation actuelle.

Historique

La proposition a-t-elle déjà été appliquée en France ?

La proposition a déjà été appliquée en France en 2007, année au cours de laquelle la tarification à l’activité faisait l’objet d’un plafonnement à 50% des financements des établissements de santé en provenance de l’assurance maladie. Cette situation correspondait à une phase transitoire destinée à progressivement évoluer vers une proportion de 100% dès l’année suivante.

Pour quels effets ?

Si la politique publique proposée par le candidat a été mise en œuvre au cours d’une année, elle n’a pas fait l’objet d’une évaluation dès lors qu’elle avait vocation à constituer une transition. Toutefois, comme l’indique l’analyse fournie par l’EN3S en 2014, il peut être indiqué que la tarification à l’activité est considérée comme un mécanisme d’allocation des ressources efficient. Elle a contribué à introduire une logique de performance dans la gestion des établissements de santé. En plus de réduire la part du déficit des établissements de santé, elle a suscité des restructurations et des recompositions hospitalières pertinentes.

Il est généralement admis que la tarification à l’activité a atteint son objectif d’amélioration de la performance des établissements de santé. De ce point de vue, l’étude “Tarification à l’activité et concurrence non tarifaire“, souligne que le passage à ce mode de financement des hôpitaux s’est accompagné d’une augmentation relative de leur activité par rapport au secteur privé de +8,9% et d’une diminution relative de leur durée moyenne de séjour de –3,5%. Ces chiffres témoignent d’un regain d’attractivité associé à une plus grande efficience.

Dans le même temps, la tarification à l’activité est associée à des critiques récurrentes. A titre d’exemple, elles sont soulignées dans le rapport d’étape de la Mission sur l’évolution du mode de financement des établissements de santé, animée par Olivier Veran. Selon ce rapport, ce mécanisme de financement a conduit à accroître le temps consacré à la satisfaction d’obligations administratives au détriment du temps consacré aux patients. Par ailleurs, la tarification à l’activité serait à l’origine d’un malaise diffus lié à la nécessité de tenir compte de considérations comptables. La T2A est également souvent critiquée car elle est particulièrement inadaptée pour certaines pathologies et ne permet pas ou peu la prise en charge de soins coordonnées notamment pour les patients atteints de polypathologies. Au-delà, la critique de la tarification à l’activité comprend également l’absence de prise en compte des techniques innovantes dans les tarifs mais aussi des coûts dont il est tenu compte pour élaborer les tarifs. Il en résulte un écart croissant entre les tarifs pratiqués et le coût des activités. Enfin, une des critiques principale de la T2A est qu’elle ne permet pas de prendre en compte les aspects de qualité des soins.

Bien qu’elle n’ait pas été évaluée en tant que telle, il peut être considéré que la proposition du candidat remédierait partiellement à ces difficultés tout en réintroduisant partiellement les difficultés liées à l’existence d’une dotation de fonctionnement, basée sur une gestion fondée sur les moyens plutôt que sur les résultats.

La proposition a-t-elle déjà été proposée en France ?

Le projet du candidat n’a pas fait l’objet de propositions préalables en tant que telle. En revanche, la tarification à l’activité a été réformée, par exemple en introduisant des tarifs dégressifs au-delà de certains seuils ou des dotations valorisant la qualité, afin de tenir compte des critiques formulées à l’encontre de cet instrument de budgétisation des établissements de santé.

À l'étranger

La proposition a-t-elle été appliquée / proposée à l’étranger ?

Dès 1991, la Norvège a appliqué une méthode de financement fondée sur une tarification à l’activité et un paiement fixe alloué aux établissements de santé.

Pour quels effets ?

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (Hospitals in a changing Europe), aucune méthode de financement n’est par elle-même supérieure aux autres. L’efficacité d’un système de santé apparaît multifactorielle.  Toutefois, dans l’étude “Paiement des hôpitaux et dégressivité tarifaire dans les pays de l’OCDE”, l’organisation souligne que le choix de la tarification à l’activité dans les hôpitaux a été fait par 70% des Etats qui disposent d’un système d’assurance maladie. Dans certains Etats (Autriche, Allemagne, Pologne, Slovénie, Suisse), comme en France, ce système a été adopté aussi bien pour l’hôpital public que pour les hôpitaux privés à but non lucratif et à but lucratif. C’est depuis les années 2000 que ce mécanisme tend à se généraliser, notamment en raison du perfectionnement des technologies de l’information qui permet de procéder à la classification de l’activité des établissements de santé. Ainsi, de nombreux pays de l’OCDE sont plutôt passés sur les quinze dernières années à une tarification à l’activité plutôt que le contraire.

Toutefois, des spécificités peuvent exister. L’OCDE distingue les pays selon qu’ils ont importé un système de classification d’un autre pays (l’Espagne et le Portugal ont importé le système de classification des actes développé aux Etats-Unis), selon qu’ils ont pris le système de classification développé aux Etats-Unis pour base afin de créer leur propre système (cas de l’Allemagne et de l’Australie) ou selon qu’ils ont créé leur propre système de classification, à l’image de la France, du Royaume-Uni, de l’Autriche et des Pays-Bas. Par ailleurs, certains des effets pervers de la tarification à l’activité (incitation à l’augmentation du nombre d’interventions afin de bénéficier de gain d’échelle par exemple) peuvent être modérés par des mécanismes de dégressivité des tarifs alloués par activité. Ce type de mécanisme a déjà été en pratique mis en œuvre en France.

Mise en œuvre

Quel processus pour que la proposition soit appliquée ?

Cette évolution peut être mise en œuvre par la voie d’une loi de financement de la sécurité sociale, initiale ou rectificative.

Qui est concerné par une telle mesure ?

Cette évolution concernerait 3 000 établissements de santé en France.

Impact macro économique

à court terme à long terme
Effets positifs de la mesure Financement des investissements, en fonction de la dotation Meilleure intégration possible de la qualité des soins dans les incitations
Effets négatifs de la mesure Incertitude des agents économiques du secteur de la santé quant à leurs incitations Possible inflation des coûts
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