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[Modification du 07/11] Les démocrates deviennent majoritaires à la Chambre des représentants avec 219 élus contre 193 lors de la précédente mandature. Les Républicains conservent le Sénat avec 51 sièges contre 45 pour les démocrates.
Le 6 novembre, les Américains iront voter pour renouveler la totalité de la Chambre des représentants (435 sièges) et un tiers des sièges du Sénat. Cette journée sera aussi l’occasion de voter pour plus de 6 500 mandats locaux dont 36 postes de gouverneurs et de répondre à de nombreuses consultations locales. La santé est au cœur de tous les débats, l’Obamacare ou Affordable Care Act (ACA) de 2010 constituant plus que jamais un enjeu majeur pour les Américains.
Avec près de 18% du PIB consacré aux dépenses de santé et une espérance de vie inférieure à celle des grands pays de l’OCDE, le système de santé américain est régulièrement classé parmi les derniers en termes d’équité, de résultats, d’accès aux soins ou encore de complexité administrative.
Au-delà des enjeux financiers, les inégalités d’accès restent très fortes avec plus de 12% des adultes de 18 à 64 ans sans couverture médicale, et une épidémie de consommation d’opioïdes qui fait des ravages dans la population, tuant chaque jour plus de 130 personnes (près de 63.000 morts par overdose en 2017). En réalité, il n’existe pas un système de santé américain mais bien une myriade de systèmes, dépendant à la fois de l’âge de la personne, de son emploi, de son niveau de revenus ou encore de l’Etat dans lequel elle réside. Et si les résultats globaux au niveau des Etats-Unis sont plus que décevants, il existe pourtant sur le terrain de véritables pépites en matière de couverture médicale, d’innovations, ou encore d’intégration des soins.
L’Obamacare (ACA) signé en mars 2010, bien que très largement médiatisé et contesté par les Républicains, ne constitue pas une réforme systémique. Il a été bâti sur le système existant, dont il maintient les grands équilibres : pas de système de santé universel et une forte prééminence des assureurs privés.
En réalité, il n’existe pas un système de santé américain mais bien une myriade de systèmes
Le principal objectif de cette réforme était d’améliorer l’accès aux soins en étendant la couverture médicale à travers une série de réformes sur le marché des assurances privées et une extension des programmes publics préexistants. Le nombre d’Américains sans couverture médicale est ainsi passé de près de 50 millions à 28 millions en 8 ans.
Malgré les efforts répétés du président Donald Trump pour démanteler l’Obamacare (une de ses principales promesses de campagne en 2016), celui-ci a globalement résisté et jouit aujourd’hui d’une forte popularité : 75 % d’opinions favorables chez les sympathisants démocrates et 50 % en moyenne sur l’ensemble de la population.
Un des aspects sans doute les plus populaires de l’Obamacare est la suppression des pre-existing conditions. Ces clauses, dans un marché dominé par l’assurance privée, permettaient aux assureurs de refuser de couvrir une personne pour un problème de santé antérieur à la signature de son contrat - ou de lui faire payer une prime supplémentaire.
Cette suppression des pre-existing conditions, qui permet aux Américains ayant souffert d’une maladie grave par le passé d’être couverts par leur assurance santé, est aujourd’hui très appréciée, y compris au sein de l’électorat républicain (on estime qu’un quart des 18-65 ans a eu une pre-existing condition). Au cours des dernières semaines, un phénomène intéressant a vu le jour dans les annonces de campagne et les déclarations des candidats Républicains qui ont abandonné leurs discours agressifs autour du Repeal and replace ACA et promettent désormais de protéger les personnes ayant souffert de maladies par le passé.
Ainsi, le sénateur républicain Ted Cruz, en campagne pour le renouvellement de son mandat en tant que sénateur du Texas, a assuré récemment qu’il n’avait jamais voulu supprimer ces protections, alors même qu’il s’était illustré par le Cruz Amendment de 2017 qui remettait en cause toutes les garanties apportées par l’Obamacare dans les contrats des assureurs privés.
Au-delà du débat ponctuel sur les pre-existing conditions et le futur de l’Obamacare, le souhait d’un changement plus systémique prend une place croissante dans les débats. De récents sondages ont montré que 70 % des Américains et 84 % des Démocrates étaient en faveur d’une extension à l’ensemble de la population de Medicare,le système public actuel qui couvre les plus de 65 ans.
L’idée d’un Medicare-for-all a été mise sur le devant de la scène par le sénateur Bernie Sanders, inspiré par le système canadien. L’idée, initialement très marginale, de permettre à tous les Américains d’avoir accès à une couverture santé universelle semble devenir de plus en plus populaire parmi les Démocrates et est largement reprise par les candidats aux élections de mi-mandat. A tel point que le président Donald Trump a publié le 10 octobre une tribune dénonçant l’idée d’un Medicare-for-all qui, selon lui, mettrait en danger la couverture médicale des seniors, ferait exploser les impôts et ouvrirait la porte à un socialisme débridé.
70 % des Américains et 84 % des Démocrates étaient en faveur d’une extension à l’ensemble de la population de Medicare
Si le slogan d’un Medicare pour tous est si populaire aujourd’hui, c’est sans doute en raison d’une certaine ambiguïté, volontairement entretenue par les Démocrates. Le terme n’est jamais clairement défini et englobe un large éventail de possibilités allant d’une simple extension de la possibilité d’acheter un contrat Medicare à un système universel complètement public et sans assureurs privés. Le terme rassemble aujourd’hui les Démocrates, mais risque sans doute de les diviser dans un futur proche.
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