Financement des soins : la France a-t-elle besoin d’une "Grande sécu" ?

En Suède, le système de santé est en revanche caractérisé par une forte décentralisation et un accès universel aux soins. Les 21 comtés, gouvernés par des assemblées élues, ont le droit de lever des impôts pour couvrir les dépenses de santé et sont, à cet effet, responsables de l’organisation et du financement du système de santé. Celui-ci est ainsi financé à 67 % par la fiscalité locale. À l’instar du Royaume-Uni, l'accès aux prestataires de soins en Suède est filtré. En effet, les soins primaires sont principalement assurés par des centres de santé locaux regroupant des médecins généralistes, des infirmières et d’autres personnels paramédicaux. Les patients ont l’obligation de passer par ces centres de santé et n’accèdent aux soins spécialisés et hospitaliers qu’après une consultation chez le médecin généraliste ou dans un de ces centres. 

La création d’un financement à la capitation (rémunération annuelle en fonction du nombre de patients inscrits chez le médecin référent) pour les médecins suédois dans le but de les inciter à fournir des soins de meilleure qualité afin de conserver leur patientèle a permis l’introduction progressive de la concurrence dans le système suédois. En leur offrant la possibilité de choisir leur médecin généraliste, ce changement a de plus ouvert la porte à une plus grande liberté de choix des patients.

2. Les systèmes d’assurance maladie 

En second lieu, on retrouve les systèmes d’assurance maladie, inspirés du régime de Bismarck en Allemagne, et qui sont présents notamment en Allemagne, en France, aux Pays-Bas, au Luxembourg, en Belgique ou encore au Japon. Ils se sont initialement organisés par le biais de caisses d’assurance maladie dont le but premier était de garantir aux travailleurs un revenu de remplacement en cas de maladie. Ces systèmes de protection se sont ensuite peu à peu ouverts à l’ensemble des citoyens. 

Pour autant, malgré l’extension de la couverture maladie aux plus démunis dans la majorité de ces pays, des inégalités d’accès aux soins demeurent. 

Le premier des systèmes nationaux d’assurance maladie est apparu en Allemagne en 1883 sous l’autorité du chancelier allemand Otto von Bismarck. Depuis, le système allemand a bien évolué et aujourd’hui tous les citoyens allemands sont tenus de souscrire à une assurance maladie qu’elle soit publique ou privée. Ces caisses d’assurance maladie peuvent être publiques comme privées et sont financées par les cotisations de leurs membres. Les caisses publiques prennent en charge 87,7 % de la population et sont obligatoires pour les salariés. Leur niveau de cotisations dépend du revenu de leurs membres afin de garantir le concept de solidarité. Les caisses privées, qui couvrent 10,5 % de la population et sont réservées aux indépendants ou aux fonctionnaires, sont dépendantes de l’état de santé et l’âge de l’usager. Ces cotisations sont en partie payées par les employeurs et/ou les caisses de retraite. 

Dans ce système d’assurance sociale où collaborent prestataires privés et publics à travers une dynamique d’autogestion, les patients ont le libre choix de leur médecin. Néanmoins, l’introduction du médecin de famille (en France, le médecin traitant) a pour but de réguler la circulation des patients dans le système de soins. 

3. Les systèmes libéraux de santé 

Le troisième type de système de santé sont les systèmes libéraux de santé, présents aux États-Unis et dans certains pays d’Amérique latine. Ceux-ci proposent un système public de couverture maladie partiel et réservé uniquement à une partie restreinte de la population, notamment les plus démunis et les personnes âgées. Le reste de la population recourt ainsi à un système d’assurance privée potentiellement pris en charge par les employeurs mais excluant une grande partie de la population de toute couverture maladie. En conséquence, ces systèmes sont caractérisés par de fortes inégalités d’accès et d’état de santé de la population. Bien qu’ils garantissent une grande performance technologique, l’offre de soins étant quasi exclusivement privée, ils entraînent cependant des dépenses de santé importantes. Celles-ci représentaient en effet 16,8 % du PIB américain en 2020.

Le système américain combine trois types de protection maladie possibles : l'assistance médicale gratuite pour les plus pauvres incarnée par le Medicaid ou encore le State Children’s Health Insurance Program (SCHIP), l’assurance maladie pour les plus âgés appelée Medicare, et enfin l’assurance privée. Financée par les employeurs ou par les usagers, cette dernière est en majorité à but non lucratif et concerne principalement les classes moyennes et aisées. 

Le système américain est ainsi orienté dans une démarche d'économie de marché dans laquelle l’État joue un rôle subordonné. En effet, l'organisation et la gestion du secteur de la santé incombent en grande majorité aux acteurs privés. Ainsi, aux États-Unis en 2017, seulement 36 % de la population était couverte par un programme public de santé, 55 % par une assurance privée de santé et 9 % de la population ne possédait aucune couverture santé.

Existe-t-il un modèle idéal ? 

Chacun des trois types de systèmes de santé existants possèdent ses modalités de financement et d’organisation des soins distinctes, rendant difficile une comparaison de la "performance" de ces systèmes. Certains facteurs, comme l'espérance de vie à la naissance ou encore la part des besoins de santé non satisfaits, peuvent néanmoins nous aider à évaluer leur bon ou mauvais fonctionnement et mettre en lumière leurs forces et faiblesses. 

Le Royaume-Uni semble quant à lui avoir le plus grand nombre de besoins non satisfaits. En effet, 4,5 % de la population britannique aurait des besoins médicaux non satisfaits, alors qu’en Allemagne seule 0,3 % de la population se considère dans cette catégorie. En France et en Suède, ce chiffre s'élève respectivement à 1,2 % et 1,4 %.

La question de l’équité du système de soins peut se mesurer avec la part des dépenses publiques par rapport aux dépenses totales de santé. Bien qu’aucun État ne couvre la totalité des dépenses de santé, la contribution publique est de 85 % des dépenses totales en Suède, 79 % au Royaume-Uni, 78 % en Allemagne et 77 % en France. À contrario, aux États-Unis, les dépenses publiques représentent à peine 51 % des dépenses totales de santé, le rendant enclin à des plus grandes inégalités. 

En termes de facteurs de risque, cependant, c’est la France qui se retrouve à la dernière place. Des cinq pays sur lesquels nous nous sommes penchés, elle est celui avec la plus grande proportion de fumeurs journaliers. Ceux-ci représentent en effet près de 24 % de la population, soit presque deux fois plus qu’en Suède et aux États-Unis. En ce qui concerne la consommation d’alcool, la France est à nouveau en tête du classement avec 11,4 litres consommés par habitant. Ces chiffres font écho à la faible part qu’occupent les dépenses liées à la prévention en France : moins de 2 % des dépenses de santé contre une moyenne de 3,1 % pour l’OCDE. Ce manque de prévention a aussi pour conséquence une perte d’autonomie précoce chez nos seniors : l’espérance de vie sans incapacité est ainsi de 64,5 ans pour les femmes et 63,4 ans pour les hommes en 2018. 

À quoi servirait une "Grande sécu" ?

Ces comparaisons internationales soulignent la diversité des modes de financement et d’organisation des systèmes de santé. Tous ont leurs forces et faiblesses : les systèmes nationaux de santé nous montrent qu’un "tout public" complexifie l’accès aux soins, les systèmes d’assurance maladie ne permettent pas d’assurer une couverture pour l’ensemble de sa population, tandis que les systèmes libéraux en excluent une immense partie. 

Notre système de santé français présente l’un des restes à charge les plus faibles d’Europe, néanmoins l’accès aux soins (financier comme organisationnel) apparaît de plus en plus complexe à nos citoyens. D’après le Baromètre des Territoires, réalisé par l’Institut Montaigne en collaboration avec Elabe en 2019 (et donc avant la crise sanitaire), 31 % des Français cumulent un accès compliqué ou nul aux services de soins et un renoncement ou retard de soins par manque de moyens financiers. Par ailleurs, en 2021, 37 % d’entre eux déclarent avoir l’impression de vivre dans un désert médical. 

Ces défis ont été soulevés durant les débats autour de la Grande Sécu opposant Assurance maladie et organismes complémentaires. Le système actuel génère des coûts de gestion importants et exclut en effet les plus modestes de soins pris en charge par des mutuelles. Cette réforme mettrait ainsi fin à cette dualité propre au système de santé français, en élargissant le périmètre de la Sécurité sociale et en réduisant drastiquement, de fait, celui des mutuelles. Pour autant, ce projet n’adresse en rien les problématiques structurelles du fonctionnement en silo de notre système de santé ni des déterminants des inégalités de santé liés aux modes de vie. 

Une part prépondérante des remboursements des soins hospitaliers au détriment des soins les plus courants : comme décrit plus haut, notre système national d’assurance maladie rembourse très bien les soins hospitaliers et laisse aux organismes complémentaires et aux ménages une part conséquente du financement des soins de ville et des autres biens médicaux (optique, dentaires, prothèses auditives, etc.). Cette faible rémunération des acteurs de ville contribue au fonctionnement en silo de notre système de soins et n’incite pas les acteurs à l’introduction de la qualité dans leur pratique. 

Les mutuelles jouent un rôle important pour faire face aux enjeux de demain en matière de santé. Elles ont un rôle complémentaire à l’Assurance maladie en proposant des services de santé publique tels que des programmes de prévention ou encore l’accompagnement du vieillissement et de l’autonomie à domicile. Ces services doivent être renforcés et s’inscrire dans une logique nationale de santé publique. Très présentes et actives à l’échelle territoriale, les mutuelles ont ainsi la capacité de développer des programmes adaptés aux besoins de santé de leur population en collaboration étroite avec les acteurs du territoire. 

Co-écrit avec Kenza Sabri, Assistante chargée d’études.

Copyright : Fred DUFOUR / AFP