Institut Montaigne
Santé et Protection sociale

Retirer le conventionnement des médecins s’installant en zone sur-dotée

Benoît Hamon

Parti Socialiste

Commentaire synthétique

Benoît Hamon propose de retirer le conventionnement aux jeunes médecins s’installant dans les zones où la densité médicale est déjà très forte (essentiellement aujourd’hui l’Île-de-France et le Sud de la France). Une telle mesure, dont les effets sont très difficiles à estimer, représente une contrainte importante sur le choix d’implantation des médecins : l’absence de conventionnement signifie en effet un remboursement des soins beaucoup plus limité par l’assurance maladie, et donc un reste à charge nettement plus important pour les patients qui pourraient se détourner des médecins concernés.

Chiffrage

Commentaire synthétique du chiffrage :

La connaissance très parcellaire du nombre de jeunes médecins s’installant chaque année dans les zones très dotées, couplée à l’incertitude sur les comportements des médecins et patients face à cette mesure rendent son chiffrage très difficile. Elle devrait néanmoins faire peser une contrainte forte sur les choix d’installation des jeunes médecins en raison des conditions de remboursement moins favorables pour les patients s’agissant des soins pratiqués par les médecins non conventionnés.

Chiffrage détaillé de la proposition :

La proposition de Benoît Hamon consiste à retirer le conventionnement aux jeunes médecins qui s’établiraient dans des zones où la densité médicale est déjà forte (“zones sur-dotées”). Afin d’expliciter la mesure proposée par Benoît Hamon, il convient de :

  • Revenir sur la nature des liens entre l’assurance maladie et les médecins non conventionnés ;

  • Détailler les zones sur-dotées et les pratiques d’installation des jeunes médecins.

Effets du non–conventionnement

En France, les relations entre les médecins et l’assurance-maladie (branche de la sécurité sociale) peuvent être de plusieurs natures :

  • Les médecins qui sont conventionnés appliquent les règles issues de la convention médicale signée entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Cette convention, renouvelée régulièrement (tous les 5 à 7 ans en moyenne, la dernière, signée en août 2016, entrant progressivement en vigueur à partir de mai 2017) établit des engagements réciproques : elle impose ainsi aux médecins une régulation de leurs honoraires et détermine, en contrepartie, la prise en charge par l’assurance maladie d’une partie des cotisations et charges des médecins. Deux secteurs sont distingués au sein de la convention médicale :

– Le secteur 1 comprend les médecins qui appliquent les tarifs conventionnels et qui se voient financer leurs assurances maladie et vieillesse.

– Le secteur 2 comprend les médecins qui ont fait le choix de pratiquer des tarifs différents et qui s’acquittent eux-mêmes de leurs assurances. Même si les prix pratiqués par les médecins en secteur 2 sont plus élevés, leurs patients sont toujours remboursés selon les tarifs de base : les dépassements d’honoraires (qui doivent être limités) ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.

  • Les médecins non conventionnés (secteur 3) ne sont pas concernés par les règles de la convention médicale, et peuvent dès lors fixer librement leurs tarifs. En contrepartie, le remboursement par l’assurance maladie est beaucoup plus limité : il se fait non plus selon les tarifs de base mais selon des tarifs dits “d’autorité”, moins avantageux pour les patients.

Ainsi, par exemple, un patient qui se rend chez un médecin généraliste pour une consultation :

  • Paiera 23 euros pour une consultation chez un médecin de secteur 1 (tarif applicable jusqu’au 1er mai 2017, date à laquelle le tarif passera à 25€) et se verra rembourser par l’assurance maladie 70% de ce tarif, moins une déduction de 1€ de participation forfaitaire (soit un remboursement de 15,10€). Le reste à charge (7,90€) pourra être pris en charge par la mutuelle du patient.

  • Paiera le tarif pratiqué par le médecin (30€ par exemple) chez un médecin de secteur 2, mais ne sera remboursé par l’assurance maladie que selon le tarif de base (soit toujours 15,10€). Le reste à charge (14,90 € selon l’exemple pris) pourra en partie être remboursé par la complémentaire santé du patient.

  • Paiera le tarif pratiqué par le médecin (30€ par exemple) chez un médecin de secteur 3, mais recevra de la part de l’assurance maladie un remboursement de 3,68€seulement, avant la participation forfaitaire de 1€. Certaines complémentaires santé peuvent prévoir le remboursement des consultations chez un médecin non conventionné.

Installation des médecins dans les zones sur-dotées

D’après les statistiques données par le Conseil de l’Ordre des médecins, les zones qui accueillent le plus de médecins (plus de 300 médecins pour 100 000 habitants) sont concentrées en Île-de-France et dans le Sud de la France.

Source : AFP, d’après des données du Conseil national de l’Ordre des médecins

Il est cependant difficile de déterminer combien de médecins s’installent dans ces zones chaque année. Ainsi, une étude du Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET) de septembre 2015 indique que, pour les médecins généralistes :

  • Dans les années 1980, le Sud-Est de la France était la région privilégiée pour les nouvelles installations ;

  • Dans les années 1990, cette tendance s’est poursuivie, avec un accroissement notable de l’attractivité des territoires de la façade atlantique ;

  • Mais les années 2000 ont été marquées par une dynamique très différente, avec davantage de zones concernées par un grand nombre d’installation, et au contraire un “vaste ensemble homogène de territoires sans forte attractivité pour les jeunes médecins généralistes” (cf. carte ci-dessous).

Selon le CGET, les jeunes médecins généralistes ont ainsi tendance à privilégier les agglomérations, et les facteurs principaux pris en compte pour leur installation sont la qualité de vie, l’existence et la qualité d’un projet professionnel collectif ainsi que les possibilités d’emploi du conjoint offertes sur le territoire.

Au total, l’existence de zones sur-dotées semble ainsi résulter davantage de l’héritage des pratiques d’installation datant des années 1980 et 1990 que des modalités récentes d’installation, moins polarisées.

En l’absence de statistiques précises concernant tous les médecins, il est ainsi très difficile de déterminer combien de médecins, parmi les environ 1 700 nouveaux médecins chaque année, s’installent dans les zones sur-dotées.

Effets de la mesure proposée par Benoît Hamon

Bien que présentée par le candidat comme une mesure non coercitive, n’entravant “en rien la liberté d’installation du médecin”, la mesure proposée par Benoît Hamon présente un caractère contraignant : si, après la mise en place de la mesure, un médecin souhaitait s’installer dans une zone sur-dotée, la perte du conventionnement aurait pour effet de rendre ses actes plus onéreux pour les patients. Il pourrait alors avoir une patientèle moins nombreuse et des revenus moindres.

De leur côté, les patients qui choisiraient de consulter ces médecins auraient un reste à charge plus élevé.

L’assurance maladie serait seule gagnante d’une telle situation puisqu’elle réaliserait des remboursements moins importants que si ces médecins avaient été conventionnés.

En définitive, cette mesure représente une très forte incitation pour les jeunes médecins à s’installer dans les zones moins dotées.

L’installation plus importante de jeunes médecins dans les zones moins dotées aurait les effets suivant :

  • La situation financière des médecins serait inchangée ;

  • Les patients bénéficieraient d’une couverture médicale plus forte dans les zones moins dotées, mais moins forte dans les zones actuellement sur-dotées.

  • Le coût pour l’assurance maladie devrait être inchangé, les médecins demeurant conventionnés.

Les montants financiers en jeu sont cependant très difficiles à estimer du fait de la méconnaissance de facteurs nombreux (nombre de médecins concernés chaque année par la mesure ; réaction des médecins et patients à la mise en place d’une telle mesure).

Difficultés pour le chiffrage, aléas et incertitudes :

Le chiffrage de la mesure proposée par Benoît Hamon est rendu très difficile par la méconnaissance du nombre de médecins qu’elle concernerait ainsi que par la méconnaissance des effets que cette mesure aurait sur le comportement des jeunes médecins et des patients.

Historique

La proposition a-t-elle déjà été appliquée en France ? Quand ?

La proposition n’a jamais été appliquée en France. Il faut toutefois noter que toutes les professions de santé ne bénéficient pas de cette pleine liberté d’installation : par exemple, un dispositif conventionnel régule l’installation des infirmiers libéraux depuis avril 2009. Les infirmiers libéraux ont ainsi accepté en échange d’une revalorisation tarifaire de se soumettre à certaines modalités d’installation. Dans les zones sous-médicalisées, l’État offre une aide forfaitaire à l’installation ainsi qu’une partielle exonération de charges. Dans les zones sur-dotées, le conventionnement d’un nouvel infirmier n’est possible que si un infirmier déjà conventionné quitte la zone.

Pour la profession de masseur-kinésithérapeute, des incitations fortes sont proposées en cas d’exercice libéral dans une zone classée par l’agence régionale de santé (ARS) comme étant “très sous dotée” ou “sous dotée”, Les pharmaciens sont également soumis à une régulation dans leur installation : l’implantation d’une officine de pharmacie dans une commune dépend du nombre d’habitants, et est soumise au contrôle des ARS.

La proposition a-t-elle déjà été avancée en France ? Quand ?

La lutte contre les “déserts médicaux” a fait l’objet de très nombreuses propositions dans les années récentes en France. Les dispositifs applicables jusqu’aujourd’hui ont privilégié l’incitation plutôt que la coercition (renforcement de l’attractivité des territoires pour les médecins, mise en place de primes pour l’installation des jeunes médecins, création de maisons médicales permettant d’insérer les jeunes médecins dans des projets professionnels collectifs, etc.).

Face au succès relatif de ces mesures incitatives, des mesures coercitives ont été proposées par de nombreux acteurs. Au cours de la primaire de la gauche, Manuel Valls était ainsi en faveur d’une limitation de la liberté d’installation des médecins.

Mise en œuvre

Quel processus pour que la proposition soit appliquée ?

La proposition pourrait être mise en œuvre par le biais d’une nouvelle convention médicale entre l’assurance-maladie et les instances représentatives des médecins libéraux.

Qui est concerné par une telle mesure ?

Tous les nouveaux médecins (environ 1 700 chaque année) seraient concernés par une telle mesure.

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