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>> L'Institut Montaigne écrit dans la presse

  • Type de document : Article dans Les Echos
  • Paru le : 24 août 2004
  • Ecrit par : Romain Geiss et Philippe Manière
  • Publication attachée : L'hôpital réinventé

Dossier médical personnel : trois clefs nécessaires…


La loi de réforme de l'assurance-maladie vient d'être publiée au « Journal officiel ». Cette loi, c'est aussi l'acte de naissance du fameux dossier médical personnel (DMP) qui réunira, pour chaque patient, les éléments médicaux soignants et administratifs reportés par tous les professionnels de santé qui l'auront suivi. Si tout se passe bien, cette innovation devrait permettre d'améliorer les diagnostics, de mieux coordonner l'offre de soins, de généraliser la prévention et même, à terme, de réaliser d'importantes économies en évitant les actes redondants ou inutiles, aujourd'hui très nombreux. Mais ce « si tout se passe bien » est une restriction de taille ! Car les textes réglementaires à venir et les appels d'offres qui suivront vont constituer autant de rudes tests de la viabilité du projet. Le DMP va modifier en profondeur notre conception du système de santé. Il doit donc s'appuyer sur des règles claires quant aux responsabilités de chacun. Ce sont ces règles que le groupe santé de l'Institut Montaigne s'est attaché à définir concernant le fonctionnement, l'utilisation et la mise en place du dossier médical personnel.
Tout d'abord, le dossier doit garantir confidentialité, traçabilité et collégialité. L'accès du patient 24 heures sur 24 à son dossier médical personnel doit être à la fois simple et sécurisé. Cela passe par l'identifiant (un numéro, ou encore des données biométriques) d'ores et déjà prévu par la loi, mais aussi par un code secret personnel connu du seul assuré ou de son délégataire et qui, lui, ne figure encore dans aucun texte. Il est pourtant crucial que soient définies de façon précise les conditions pratiques et juridiques d'attribution à chaque patient et de modification à son gré de son code d'authentification. En cas d'urgence ou d'incapacité du patient, l'accès direct aux « informations vitales » doit bien sûr être possible par dérogation.
Du côté du professionnel de santé, toutes les pièces déposées devront être signées et tracées. Cryptées à 128 bits grâce au navigateur Web, elles seront impossibles à modifier après leur dépôt. Chaque praticien sera identifié grâce à sa carte professionnelle de santé et à un code. Sur autorisation préalable du patient, il doit avoir accès aux informations qu'il a lui-même produites, mais aussi aux informations reportées par ses confrères _ point essentiel en cas d'« exercice collégial ». Rien de tout cela n'est d'un raffinement technique insurmontable. Mais le programme est chargé.
Ensuite, le dossier doit être ambitieux et exhaustif, rassembler en ligne l'intégralité des données diagnostiques et thérapeutiques du patient (éléments d'observation médicale, antécédents, prescriptions d'examens et de médicaments...). Or, si l'on s'en tient au texte adopté, on peut légitimement être inquiet à cet égard. Le dossier hospitalier constitue ainsi généralement 80 % d'un dossier médical. Ne restituer, comme le prévoit la loi, que les seuls résumés de sortie en cas de séjour hospitalier serait très frustrant. D'abord parce que... ces résumés sont manquants dans près de 1 cas sur 4 ! Mais aussi parce que, même disponibles, ils sont insuffisants pour rendre compte des épisodes d'hospitalisation. L'intégralité des comptes rendus intermédiaires doit donc figurer dans le DMP. Le législateur a sans doute voulu se montrer prudent, sachant que l'accumulation de données est réputée lourde techniquement et dispendieuse. En réalité, ces technologies sont déjà maîtrisées et permettent d'intégrer, sans déperdition d'informations et pour un coût limité, des données multimédias complexes (radios notamment). Il serait désolant de mobiliser les énergies sur un dossier médicalement peu exploitable parce qu'incomplet.
Il faut aussi prévoir dès maintenant la possibilité d'utiliser ultérieurement le DMP à des fins d'évaluation médicale a posteriori. La procédure devra utiliser des dossiers préalablement anonymisés et choisis au hasard, par exemple sur un service ou un praticien donné. Comme le préconise Jean-Pierre Bader, « cette évaluation doit être effectuée par des pairs de milieu professionnel équivalent, formés scientifiquement à cette activité », les dysfonctionnements étant sanctionnés.
Enfin, le système doit être évolutif. Il faut éviter à tout prix la constitution d'un cahier des charges trop verrouillé qui préfigurerait une solution technique probablement dépassée une fois le projet opérationnel. Nous préconisons qu'un cahier de fonctionnalités explicite les fonctions essentielles du DMP de façon concise mais complète et que, sur cette base, plusieurs hébergeurs concurrents obtiennent des marchés partiels, sous réserve qu'ils soient interopérables.
Soyons clairs : la confection d'un tel outil prend du temps. Si l'on peut saluer l'engagement politique de tenir l'échéance de 2007, on doit aussi garder à l'esprit que, selon Denise Silber, « les expériences étrangères similaires, aux Etats-Unis ou dans les pays scandinaves, ont mis entre sept et dix ans pour être concluantes » (« Espace social européen », n° 685, juin 2004). Raison supplémentaire pour partir du bon pied !
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